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地震伤挤压综合征长时间CRRT创面出血2例报告 (四川大学华西医院骨科，成都610041) “5．12”汶川地震震级高，震源浅，能量大，造成巨大破坏，受伤人员数量众多，很多患者由于建筑物倒 塌，遭到掩埋而造成挤压伤，且汶川地震地处边远山区，交通极为不便，救援极其困难，多数挤压伤患者受挤 压时间太长，受挤压部位多，病情严重，出现急性肾脏功能衰竭的挤压综合征患者较多，需要进行持续血液 renal 替代治疗(continuousreplacementthen叩y，cRRT)，而许多患者又因需要开放截肢，皮肤软组织坏死或 多部位筋膜室高压切开减压，而形成全身多处巨大创面，处理极为困难，我们在治疗中发现挤压综合征患者 需要进行长时间持续血液替代治疗环境下，创面大量渗血和渗液，较普通创伤患者明显增加；而透析时间大 于20d的长时间持续血液透析患者容易出现知名动脉出血，局部缝合和加压包扎难以控制出血，需要进行 主干动脉栓塞治疗才能有效控制出血。现将我们在6月3～6日4d内遇到的超过20d长时间CRRT治疗 又合并髋部、臀部及腰背部巨大创面，出现知名动脉出血，进行高位主干动脉栓塞才控制出血的2例患者， 报告如下： 病例l：男，35岁。因地震致预制板挤压右下肢及阴囊后肿胀出血4+天，于5月17日入院．患者于入 院前4d(5j12)因地震时房屋倒塌，被预制板挤压臀部、右下肢及会阴区24h后被救出，5月13日入成都 市双流县人民医院治疗(具体不详)，后因病晴加重于5月16日(伤后4d)转入我院。查体发现右腹股沟 及会阴部创面坏死组织较多，大量渗出伴恶臭，右下肢大腿中份以远发黑坏死，HGB：106g／L、PLT：79× 109／L、cr：464．6umoL／L、BuN：24．91 能不全。行抗感染、全身支持及cRRT治疗，透析量为100L／d，血流速度平均为256mL／min，交换速度为3 L／h，抗凝药物为低分子肝素和枸橼酸钠。拟行右髋关节离断术，但由于患者家属拒绝，采取创面换药治疗； 创面分泌物培养为大肠埃希氏杆菌。5月22日(伤后6d)，患者反复出现高热，体温波动于38℃～39．5℃， 血培养结果发现屎肠球菌，诊断为败血症，行右髋开放性离断术。创面每日大量渗血和渗液，HGB和PLT 进行性减少为45g／L和3×109／L，盯为19．6秒，APTl’为79．3秒。6月3日(伤后20d)，患者创面突发活 动性动脉性出血，经加压包扎无法止血，行动脉照影发现右臀下动脉出血，行右髂总动脉栓塞，术后创面出 血、渗出减少。经纠正贫血、低蛋白血症，补充血小板、新鲜血浆等支持治疗后，行创面再次扩创，清除臀部 坏死组织及右侧睾丸及精索后，渗血和渗液明显减少，HGB和PLT逐渐恢复正常，病情好转。 病例2：男，30岁。5月12日患者开车前往北川时，突发地震，路面开裂塌陷，路边山体塌方，导致患者 所驾驶汽车翻车，山体塌方石块挤压汽车使患者被困车厢内身体多处受压，以两侧髋部及腰背部为主。5 月15日(伤后3d)被营救并送至绵阳市三医院，诊断为挤压综合征、右下肢坏死等(具体不详)，并行右大 d 腿截肢术。术后予以透析、抗感染、纠正水电解质紊乱等治疗，因患者病情加重，于5月25日(伤后13 后)转入我院。查体示全身水肿明显、双侧髋部、臀部、皮肤坏死、；右股骨髁上截肢术后残端肿胀、渗出较 多，创面涂片及培养多次查到细菌(G+性球菌、阴沟肠杆菌、鲍曼／溶血不动杆菌)，血红蛋白：89g／IHGB： 89 g／L、WBC：13．14×10“／L、Cr：464．6umoL／L、BUN：24．9l g、PLT：127×10’／L、mb：17．3 mmoL／L；诊断 为：(1)挤压综合征；(2)急性肝、肾功能不全；(3)右股骨髁上截肢术后感染；(4)双侧腰部、臀部皮肤坏死伴 L／d，血流速度平均为256mL／min，交换速度为3 感染。行全身支持及CRRT治疗，透析量为100 L／h，抗凝 药物为低分子肝素和枸橼酸钠，间隙超滤。局部创面予以拆除缝线、充分引流，加强换药治疗。创面渗血和 渗出较多，采用局部加压和缝合的方法行创面