贵州省互联网上网服务营业场所经营单位设立申请登记表.doc

贵州省互联网上网服务营业场所经营单位设立申请登记表 填表日期： 填表人： （报送时填写） 基 本 情 况 企业名称 娱乐场所名称(xxxx网吧) 照片 地 址 龙里县xx镇（街道）xxx 邮政编码 551200 经济性质 独资 /合资 注册资本 xx （万元） 从业人数 xx（人） 营业面积 xxx（平米） 终端数量 计算机xx（台） 法 定 代 表 人 姓 名 性别 年龄 文化程度 联系电话（手机） xxx 男/女 xx 高中/初中 13xxxxxxxxxx 身份证号码 户籍所在地址 52xxxxxxxxxx xxxxxxxxx 项目负责人 姓 名 性别 年龄 文化程度 联系电话（手机） xxx 男/女 xx 高中/初中/ 13xxxxxxxxxx 身份证号码 户籍所在地址 xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx 从业人员基本情况 姓 名 性别 年龄 职位 文化程度 身份证号码 上岗证号 李xx xx xx 保安 初中/小学 52xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 余xx xx xx 负责人 初中/小学 52xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所。所提供之申办材料均真实有效，拟设立的场所符合《互联网上网服务营业场所管理条例》第八条、第九条的规定。拟任的法定代表人或者主要负责人均符合《互联网上网服务营业场所管理条例》第三十五条的规定。 （拟任法定代表人签章）：王xx 年 月 日 消防部门消防安全合格证号 龙xxxxxxxxxx号 县级文化部门初审意见 经我局研究决定，同意xxx设立xxx互联网经营场所 （盖 章） 年 月 日 参考连锁网吧直营门店设立要求制作的，仅供参考。 另外的材料有：1、申请书；2、现场检查记录；3、现场检查图片；4、办理文化经营许可证通知书；5、行政许可审批表（文化厅制作以前发过）；6、贵州省互联网上网服务营业场所经营单位设立申请登记表（供参考）；7、企业名称预告核准通知书（要在有效期内）；8、网吧管理规章制度；9、管理人员登记表；10、消防人员培训合格证（或承诺书）；11、房屋租赁协议书（或经营地址证明）；12、消防安全合格证（不是意见书和抄告书）；13、法人身份证复印件；14、法人相关身份证明材料；