辅仁大学低收入户学生住宿补助申请表.doc

輔仁大學低收入戶學生住宿補助申請表 學年度 第 學期 申請日期： 年 月 日 申 請 人 姓名 學號 聯絡電話 手機號碼 學籍 院別 系所組別 年級 住宿資料 宿舍名稱 寢室號碼 住宿補助金額 房 型： 住宿費： 附繳證件(打() □低收入戶證明書正本(持低收入戶卡者請檢附正本及影本) □前一學期成績單(前一學期學業成績平均60分以上，入學第一學期新生、轉學生免繳) □住宿繳費單/(已繳住宿費者檢附繳費單收據) □ 前一學期服務學習單 (需完成時數及加蓋宿舍印章) ※已繳住宿費者另檢附下列資料 □學生本人身分證影本 身分證字號 □□□□□□□□□□ □學生本人郵局存摺封面影本 郵局局號 □□□□□□-□ 郵局帳號 □□□□□□-□ ※本人願意於宿舍服務學習，如未完成規定時數30時: * 以後無法再次提 出申請。 * 並於成績單上註記未完成服務之時數。 簽名：