原创力文档编号（受理机构填写）.doc
编号（受理机构填写）：
中关村国家自主创新示范区
企业名称
（企业公章） 技术领域 成立时间 １、成立满半年不足一年企业
２、成立一年以上企业 知识产权形式 １、以技术秘密形式申报
２、无技术秘密 联系人 联系电话 手机 E-mail
说明：
1、表单信息务必认真填写，企业名称、技术领域等内容必须与申报企业网上注册信息一致，以免影响评审；为避免误认，请勿手写。
2、编号由管委会统一设定，企业不用填写。
3、本表单需一式两份提交。
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