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翻译在后面 严重烧伤后深静脉导管相关感染并发颅内多发性脓肿一例 本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留本信息； 中文word文档库免费提供海量范文、教育、学习、政策、报告和经济类word文档。 患者男，36岁，因全身火焰烧伤于伤后3h入院。入院时检查: T36.1℃, P96次/min, R 22次/min, 患者一般情况可，神志清楚，呼吸平顺，烧伤创面分布于头面、颈，躯干及四肢，创面基底大部分呈黄白色。入院诊断: ①烧伤总面积35% , 浅II度15%,深II度20%。入院后行右侧股静脉穿刺置管常规液体复苏、创面清创，头面部暴露,四肢及躯干创面外用1%磺胺嘧啶银霜包扎等治疗。入院后20h,患者面颈部、双前臂肿胀明显,自诉喉头有异物感及双手指麻木等不适,遂于局麻下行气管切开,双上肢烧伤皮肤及浅筋膜切开减压术,随后病情平稳。伤后5d在静脉全麻下行“双上肢、左小腿深II度创面15%削痂、自体网状皮移植术”，术后应用头孢哌酮+依替米星抗感染,面部深II度创面,躯干等部位创面继续外用1%磺胺嘧啶银霜隔日换药,创面分泌物未培养出细菌,术后5d,削痂植皮创面换药,皮片成活良好，伤后14d拔除气管套管，拔管后患者呼吸平顺，病情稳定，除右下腹及左足背约1%深II度创面未愈外,其余创面均愈合。治疗过程中,伤后11d开始,患者出现高热,最高达40.1℃,外周血白细胞计数达20.1×109/L,中心粒76%,调整抗生素为美洛西林+依替米星二联抗感染,2d后, 外周血白细胞计数下降至11.4×109/L, 中心粒细胞86%,体温仍有波动,最高为38.9℃, 胸部X-线检查未见双肺有异常改变。伤后15d再次出现寒战、高热，考虑有金黄色葡萄球菌感染可能,拔除右侧股静脉导管并送细菌培养, 调整抗菌素为稳可信500mgq6h静脉点滴, 再次送检创面分泌物细菌培养及血培养。3d后,静脉导管、创面分泌物及血细菌培养均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌生长（MRSA），体外药物敏感试验对万古酶素敏感，继续静滴稳可信,患者体温有所下降，但渐渐出现神情淡漠、懒言及肢体乏力等症状, 静滴稳可信6d后，出现左上肢肌力减退（III级），行颅脑MR检查示：右侧小脑半球及颞叶、额叶见多发片状长T1、T2信号影，境界模糊，压水序列像上呈高信号，增强扫描见明显环行强化或不完全的环形强化，局部脑沟、裂变窄，最大病灶位于右侧颞叶，大小约3cm×2.8cm，两侧大脑，左侧小脑尚可见散在小斑点样强化灶。提示两侧大脑、小脑多发性感染灶，部分脓肿形成，结合临床诊断为烧伤后颅内多发性MRSA感染，部分脓肿形成。转神经内科继续稳可信并加用磷霉素钠抗感染，甘露醇脱水降颅压等治疗，一周后，因脓肿破裂出血死亡。 讨论： 烧伤后感染等并发症至今仍然是烧伤治疗中棘手的问题之一，特别是多重耐药细菌的感染并发症。烧伤后并发颅内感染虽然较少见，但仍有病例报道[1]，多见于儿童,成人也可发生。感染多为血源播散性,与严重烧伤后机体免疫功能低下易发生侵袭性感染有关，也有医源性因素如深静脉导管的相关性感染所致[2]。感染的病源菌多与病区优势致病菌一致，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。烧伤后由耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的颅内感染较为少见，1992年Suzuki 报道一例[3]。由于烧伤后颅内感染早期多与侵袭性感染症状相似，易漏诊，脑膜炎症后，对MRSA敏感的抗菌素如万古霉素等难以透过血脑屏障，给治疗带来很大困难。本例烧伤面积为35%，烧伤创面主要分布在头面部和四肢暴露部位，因常用的外周静穿刺部位均被烧伤而选择了深静脉置管。在伤后2周创面基本愈合时，突发高热、白细胞增高等全身感染表现，创面分泌物、深静脉导管及血培养均培养出MRSA，结合病程、临床表现和各项检查，可诊断颅内多发性脓肿源于右股静脉导管的MRSA相关感染。尽管选用了敏感抗菌素，但万古霉素难以透过血脑屏障，局部组织难以达到有效的杀菌浓度，最终治疗失败。烧伤后留置深静脉导管，一旦发生导管感染和化脓性栓塞性静脉炎，会给后续的病灶清除术带来困难，因此，有作者认为，留置导管时应尽量避免使用深静脉[4]。但在临床实际工作中，对大面积深度烧伤病例，留置深静脉导管有时在所难免，但要尽可能选择血流速度快，不易形成血栓的部位，如颈内静脉、锁骨下静脉等。导管留置超过7日以上,特别是股静脉部位,导管相关性感染的机率会明显增加[5] 。因此,达到治疗目的后,应尽早拔除,需要较长时间使用的,应定期重新穿刺,更换导管。本病例入院时因四肢常用的外周静脉穿刺部位皮肤被烧伤,而选用了右股静脉穿刺置管,但未能及时更换,且留置时间过长,增加了发生导管相关感染的机会,应特别引起重视。此外,留置深静脉导管后,还应加强插管部位皮肤的护理，保持局部干燥、清洁，导管内使用抗凝剂，采用抗生