郴州市社会保障PSAM卡申请表.doc

郴州市社会保障PSAM卡申请表 编 号： 单位组织机构代码 定点医疗机构编码 单 位 名 称 单 位 地 址 所属县（市、区） 主管部门 单位负责人 联系电话 PSAM卡管理员 联系电话 PSAM卡申请 用 途 原有数量 申请数量 用于医院结算 用于药店结算 业务经办部门 社保卡服务中心 PSAM卡使用 PSAM卡编号 读卡器编号 责任人 （如数量多，则另按附件2附PSAM卡使用登记表） 申请单位意见： 单位（盖章）： 日期： 年 月 日 管理单位审核意见： 单位（盖章）： 日期： 年 月 日 注：1．编号、PSAM卡编号栏由密钥管理单位填写。 2. 医疗服务机构需同时填写医疗服务机构编号 3．本表一式二份，申请使用单位、社保卡服务中心各留存一份。 社会保障PSAM申领业务须知 1、PSAM卡存储了卡读写密钥，是控制系统安全的重要组成部分。各单位必须制定内部管理制度，指派专人负责、专人保管，防止PSAM卡被盗和非法使用。 2、各单位需要增加卡业务办理点时，应填写本表，加盖单位公章后向市社会保障卡服务中心申请。 3、PSAM卡的使用场所发生变更时，须由单位提出申请，在PSAM卡管理系统中进行变更登记。 4、当业务办理点取消或不再需要使用PSAM卡时，须由业务办理点的责任单位向市社会保障卡服务中心提出PSAM卡注销登记申请，并送回PSAM卡。 5、因PSAM卡完全失效不能使用的，须由申领单位将该PSAM卡交回市社会保障卡服务中心统一报废。 PSAM卡咨询热线：0735-2330622 PASM维护热线： 0735-2833695 郴州市社会保障卡服务中心地址：郴州市北湖区燕泉北路39-12号-郴州市社会保障卡服务中心。