陕西师范大学学生及家庭经济情况调查表.doc

陕西师范大学学生及家庭经济情况调查表 院部：___________________ 年级：_____________ 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 专 业 学号 政治面貌 是否师范专业 □是 □否 家庭人数 人 入学前 户 口 □城镇 □农村 是否 孤儿 □是 □否 是否 残疾 □是 □否 是否 单亲 □是 □否 是否烈士或 优抚对象子女 □是 □否 是否办理有国家助学贷款 □是 □否 联系电话 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康 状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入： 元。 学生本学年已获资助情况： 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 其他情况： 签 章 学生本人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡（镇）或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 乡镇或民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话（座机） （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定及国家助学贷款、国家奖助学金和其他资助项目使用。请如实填写，在□处打√，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，在规定时间内交给年级辅导员。