隐形矫治结束同意书.doc

隐 形 矫 治 结 束 同 意 书 尊敬的医生： 您好！我公司和您共同设计的隐形矫治方案和矫治程序，通过与您沟通后，现一致同意结束 （备注：填写隐形矫治患者编号姓名）的隐形矫治疗程。 友情提示： 我公司无偿提供两副后保持器，若要求额外追加数量需另行收费。 结束后复发，我公司概不提供无偿调整服务；若要求继续矫正,需另行 付费设计及制作。 签字即代表您已阅读并充分理解上述内容，同意矫治疗程结束。 医院（诊所）： 主诊医生： 日期： 公司地址： 上海浦东新区张江高科建中路3弄33号4层 邮 编： 201210 客服电话： 400-600-5197 或 021 传 真： 021 公司网站： 邮 箱： case@