鹤山市职工生育保险待遇申请表.doc

鹤山市职工生育保险待遇申请表 单位(盖章): 单位开户全称 开户帐号、开户银行 姓 名 性别 身份证号码 个人参保号 婴儿出生证编号 计划生育服务证编号 婴儿出生日期 待遇发放类型 □产道分娩 □剖宫产 □终止妊娠 □男职工假期津贴 生育胎数 职工结婚证号 独生子女父母光荣证号 单位经办人 联系电话 填报时间 社会保险 经办机构 审核意见 本月支付待遇(大写) 仟 佰 元 (小写) 经办人: 复核人: 年 月 日 说明：1、产道分娩、剖宫产提供的资料：医疗收据原件，计划生育服务证、婴儿出生证、产妇身份证、医院疾病证明书原件及复印件。 2、终止妊娠提供的资料：医疗收据原件，计生部门证明或计划生育服务证、产妇身份证、结婚证、医院疾病证明书原件及复印件。 3、男职工假期津贴提供的资料：男职工身份证、婴儿出生证、结婚证、独生子女父母光荣证原件及复印。 4、所有复印件规格为A4纸，并加盖用人单位公章和注明与原件相符。 5、本表一式两份,填表必须用墨水笔或签字笔,不能用圆珠笔,字迹要端正清楚。