将信息技术应用于电子护理文书建设实践.pdfVIP

将信息技术应用于电子护理文书建设的实践 ① ① ＊ 朱永健 闫赟 宋振兰 ＊通讯作者：烟台毓璜顶医院护理部，264000，山东省烟台市芝罘区毓璜顶东路 20 号 ①烟台毓璜顶医院护理部，264000，山东省烟台市芝罘区毓璜顶东路 20 号 摘 要 目的：探索电子护理文书的建设、应用及效果。方法：利用信息技术实现电子护理文 书的便捷记录、自动质控、电子归档等，从护理文书书写时间和得分两方面评价其运行效果。 结果：电子护理文书系统建立后， 24小时危重护理记录的书写时间由手工记录时的63.65 分钟减少到33.40分钟；全院护理文书得分由81.32分上升至99.67分。结论：将信息技术应 用于护理文书，提高了工作效率，提升了文书质量。 关键词 护理记录 信息技术 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映 了患者病情动态变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。传统的护理文书手工记录方式在 整洁性、规范性、便捷性等方面有所欠缺[2-4]，随着信息技术的快速发展及在医疗卫生领域 的广泛应用，许多医院开发使用了电子护理文书，在书写效率和质量方面都有不同程序的提 高。我院与软件公司合作研发的电子护理文书系统使用以来取得了良好效果，报告如下： 1 程序建设 我院目前使用的电子护理文书主要包括：体温单、监测记录单、危重护理记录单、入院 评估单、风险评估单等，各类电子护理文书主要采用结构式模板录入，从书写、质量控制到 电子归档，环环相扣，信息技术贯穿于每一个环节，提高了书写效率，保障了文书质量。建 设亮点如下： 1.1 智能提醒 根据新入院、发热、医嘱频次等设定电子体温单记录规则，程序按照规则自 动筛选每个时间点应测量的患者，护士按照电脑提示去测量记录，避免遗漏。除绘制正常信 息外，电子体温单支持特殊标记显示，房颤患者，录入心率和脉率数值后会自动绘制房颤图 形，复测、外出、拒测等都有特殊标记。此外，程序可将超过阈值的异常生命体征自动检出， 为护士做出提醒，避免人为录入错误。 1.2 数据共享 1.2.1 与仪器设备数据共享 将监护仪、呼吸机等仪器设备与危重护理记录单做接口，仪器 设备上的生命体征数据按照设置的频次，到设定时间点会自动采集显示在危重护理记录单的 相应位置。此外，将 PDA 与危重护理记录单连接在一起，经 PDA 扫描执行过的液体等入量项 目可自动提取至危重记录单，不需护士手工记录入量数据。 1.2.2 各记录单之间数据共享 呼吸、脉搏、血压等生命体征及出入量数据一次录入多单共 享，避免护士重复记录。设置数据传输规则，自危重护理记录单或监测记录单传输至体温单， 反向不传输，使数据单向流动，区分源数据和共享数据，从而保证数据的一致性和准确性。 1.3 质量控制 为保证电子护理文书书写质量，我院开发了护理文书自动质控系统。将文书 规范要求设置成自动质控点，如入院当日生命体征的记录，抗生素使用时限，试敏结果填写 时间等。制定质控规则并转换成计算机编程，每天晚上 12 点自动启动质控程序，检索前一 天全院患者的电子护理文书，将存在的问题显示在相应科室界面上。对于程序自动监控出的 问题科室需在 24h 内修改，未按时修改的问题会自动上传到分管科护士长和护理部界面。将 每个质控点赋予一定的分值，根据监控出的问题及频次，程序可自动计算文书得分。每月自 动生成科室问题一览表，借助程序自动生成的分布图、趋势图等进行质量分析，实现电子护 理文书质量持续改进。 1.4 电子归档 我院实行无纸化办公，所有护理文书在患者出院后进行电子归档，归档方式 主要为一键式集中归档，操作便捷，提高了护士工作效率。选中出院患者，点击“归档”， 程序自动将该患者所需归档的全部护理文书一次性归档。归档后程序给出提示，显示归档完 成情况，归档成功显示绿色，不成功显示红色，可查看具体哪份护理文书未归档成功，在归 档未完成界面重新归档。除集中归档外，程序还设计了分散归档功能，在体温单、危重护理 记录单等护理文书的界面，设置归档健，可分类单独对某份护理文书归档。 2 效果评价 2.1 护理文书书写时间 由同一名护士分别采用电子记录和手工记录两种方法书写 20 例患 者 24 h(7：00 至次日 7：00)的危重护理记录，比较电子记录组和手工记录组所用时间。结 果显示，手工书写 2