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抗心绞痛药 Antianginal drugs 天津医科大学基础医学院 药理教研室 孟林 心绞痛angina pecoris 定义及分型 心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。 参照世界卫生组织的命名和诊断标准的意见，可分为 劳累型心绞痛 自发型心绞痛 混合型心绞痛 心绞痛的病生理特点 心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。 心绞痛是由于心脏血和氧的供需失平衡所致。归纳为两方面：冠脉供血不足 心肌耗氧量↑ 抗心绞痛药物作用 药物作用 - 通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。 - 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。 心肌耗氧量取决因素：心室舒张末期压力 心肌收缩力 心率 抗心绞痛药物 硝酸酯类 Nitrates 肾上腺素?受体阻断药 ? -blockers 钙通道阻滞剂 calcium channel blockers 一、硝酸酯类 Nitrates 硝酸甘油（Nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate ，消心痛） 硝酸戊四醇酯 （pentaerythritol tetranitrate） 单硝酸异山梨酯 （isosorbide mononitrate） 硝酸甘油（Nitroglycerin） 【化学结构】 【药理作用及作用机制】 【体内过程】 【应用】 【不良反应及耐受性】 【药理作用及作用机制】 松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显 松弛血管平滑肌机制： 硝酸酯类进入细胞释放出NO2，后者被细胞内巯基（SH）还原成NO NO在外周起神经介质的作用，参与调节血管的紧张性。 NO 作用的分子机制：NO 激活鸟苷酸环化酶（GC），使cGMP↑而激活依赖cGMP的蛋白激酶，使细胞内钙减少，并抑制收缩蛋白，血管扩张。 此外也有使PGI2和膜超级化参与 硝酸甘油抗心绞痛的药理基础 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面: 1. 改变血流动力学,降低心肌耗氧量 2. 增加缺血区的灌注 3. 保护缺血心肌 1. 改变血流动力学，降低心肌耗氧量 小静脉扩张（最明显）→使血液积存在静脉中→回心血量减少→心容积下降　→ 室壁张力下降→心肌耗氧量↓ 小动脉扩张→左室射血阻力减少→心脏作功减少→心肌耗氧量↓ 但是：血压下降→反射性心率增加，心肌收缩力增加→心肌耗氧增加,这是硝酸甘油的缺点，如何解决！ 2. 改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注 使冠脉血流在心内膜下区的灌流增加 - 硝酸甘油使心容积减少→室壁张力下降→心内膜的压迫↓→心内膜下血管灌流阻力下降→血液由外膜流向心内膜下缺血区→ 供血↑ 舒张冠脉较大血管和侧枝血管可增加缺血区灌流 - 硝酸甘油舒张较大血管及侧枝血管，对阻力血管作用弱→非缺血区阻力较缺血区阻力大→血液容易由无病变的输送血管经侧枝流入缺血区→缺血区供血↑。 【体内过程】 硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。 【应用、不良反应及耐受性】 硝酸甘油的应用 - 心绞痛 能迅速缓解各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发作。 - 急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。 - 心功能不全 辅助治疗 常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症 硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性（可能与巯基耗竭和反射性交感亢进有关）。 二、肾上腺素?受体阻断药 肾上腺素?可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。 常用药物 普萘洛尔 propranolol 阿普洛尔 alprenolol 吲哚洛尔 pindolol 索他洛尔 sotalol 美托洛尔 meto