六月份护理疑难病例讨论.docVIP

城阳区第三人民医院六月份护理病例讨论记录单 护理部2014年3月制定并实施 患者姓名 王胜诚 性别 　男 年龄 　34 床号 30床 住院号 　4223 入院日期 　2014-6-9 手术日期 　2014-6-9 出院日期 　2014-6-18 医疗诊断 　硬膜外血肿 护理诊断 　有窒息的危险、清理呼吸道无效、生活自理缺陷、坠积性肺炎 护理级别 特级 Ⅰ级 患者状态 新入 术后 病重 Ⅱ级 Ⅲ级 病危 死亡 其他 主持人 刘丽君 讨论地点 　外二护士站 参加人员 　 汇报患者资料（包含护理问题、护理措施及效果，病人转归） 患者于6月9日1:00左右 “平房”摔下，伤及头部，伤后自觉头痛、头晕、恶心，右耳流血，憋气，无心慌、气短，无腹痛，腹胀，被我院“120”接来诊，急诊行颅脑、胸部、腹部CT检查后以“硬膜外血肿”收住院。查体：神志清，痛苦貌，查体欠合作，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，右耳道见血性液体流出，口鼻无异常分泌物，右侧乳突区见2cm长皮肤裂伤，已经缝合，皮缘对合好，渗血。右肩背部见6×10cm大小皮肤擦伤，局部肿胀，压痛，右上肢活动尚可，左胫前中段见2×0.5cm大小皮肤擦伤，渗血，颅脑CT示右侧硬膜外血肿。给予特级护理，留置导尿、吸氧，心电监护、抗炎、营养神经、脱水止血、备皮以及于2014年6月9日6时30分在全身麻醉下行“开颅右侧颞部硬膜外血肿清除术”等对症处理，于6月18日5时50分出现呼吸急促、表浅，口角见泡沫样痰，口唇紫绀，意识不清，血氧饱和度70%-80%左右，席永强主任医师分析病情后指示：患者突发急性肺栓塞可能性极大，立即将患者转至抢救室，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予甲强龙500mg静滴，补液、强心、升压等对症积极治疗。 汇报者：王艳 讨论意见： 刘丽君护士长：针对该病人有哪些护理问题以及应该采取什么护理措施？ 李慧护士：坠积性肺炎： 1、将患者床头摇高30-50度，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况 2、每2-3小时翻身叩背一次，翻身时避免推、拉、防止皮肤擦伤，必要时在骨隆突处垫气圈 3、定时通风，每天进行口腔护理 4、根据患者的情况，做好心理护理，使患者心情愉快，思想放松，以改善全身血液循环和提高免疫力，促进其早日康复 刘丽君护士长点评：李慧护士回答的很全面，但也要注意保暖，病房禁止吸烟。床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。 李鹏莎护士：气体交换受损、焦虑恐惧 气体交换受损： 1、安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位 或高枕卧位 2、 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风 3、遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通畅。 4、监测动脉血气分析 5、协助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通畅 焦虑恐惧：主动与患者家属接触、沟通、做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持以及患者的积极配合。做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心，充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实。 刘丽君护士长点评：关于气体交换受损，我们应注意观察观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发现异常及时报告处理。 孙青护士: 心输出量减少、疼痛 心输出量减少： 1 、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5、观察药物疗效与毒副作用 疼痛：1、 疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。 　　2、 取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。 　　3、 局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。 　　4、 饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 　5、保持情绪稳定，焦虑