临床住院科室质量考核细则.docVIP

临床住院科室质量考核细则（150分） 考核指标 分值 考核内容 考核方法 评分标准 1综合管理 20 1.1行政工作 5 认真完成医院各项指令性工作(含参加会议、上报各类报表、完成卫生信息稿件等)。 以院办公会通报为准 １项指令性工作未完成并在院办公会通报扣１分。 1.2依法执业 5 1、独立执业的医务人员均取得相应资格并注册，无超范围执业情况（轮转学习除外）。 2、开展新业务新技术履行报批手续，建立项目档案。 3、相关业务履行报批手续 查科室排班表、现场查看 1、无资格人员单独值班1人次扣4分；1人次超范围执业扣1分。 2、未经批准开展安全性和有效性未经临床实践证明的技术或本院暂不具备开展条件的技术1项扣1 分；1项新技术未建立档案扣1分。 3、未报批扣1分。 1.3财务管理 2 各项收费符合国家、省物价政策，符合医院规定的收费细则。 查病历及相关收费项目 1项收费不符合规定扣0.5分；不符合医院规定的收费细则扣1分。 1.4设备仪器使用 4 做好设备日常保养，万元以上设备保养在《医疗设备维修保养记录本》上记录,设备运行状况完好。 查保养记录，查运行状态 无相关记录扣2分；因科室原因导致设备不能正常运行1件扣2分。 1.5后勤及治安安全 4 1、保持消防疏散通道畅通。 2、科室及保洁区无烟头、纸屑、瓜果皮、痰迹、四壁顶棚无蛛网、无污迹、无积水、无乱堆乱放、乱牵乱挂、窗明几净。 3、科室内不得违规使用非工作用电器、不得在科室内烹煮饭菜。 4、医务人员不得在医院私自接外网。 现场查看 1、1处不合要求扣1分；出现1起重大事故扣2分。 2、1处不合要求扣0.1分。 3、1处不合要求扣1分；出现1起重大事故扣2分。 4、私自在医院接外网扣1分，导致网络故障，扣4分。 2医疗质量与医疗安全 72 2.1质控管理 6 1、科室质量管理小组每月进行一次质量自查，科主任每季度作一次医疗质量及医疗安全管理小结。 2、《疑难危重病例讨论记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《医师交接班记录本》记录完善。 ３、积极配合药剂科开展临床药学工作，做好药品不良反应监测和药物浓度监测。 1、查《医疗质量管理记录本》 2、查记录本 ３、查药剂科统计资料 1、无质量自查记录扣0.5分；无质量及安全管理季度小结扣1分。 2、1例病例未讨论扣0.5分；1例记录不完善扣0.2分。 3、1例未报告或未监测扣0.2分。 2.2制度落实 11 1、院内急会诊到位时间≤10分钟；院内普通会诊时间≤48小时。 2、在手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药品临床实验和医疗器械临床试验获得患者或其代理人书面知情同意。 4、药品收入占总收入比例在核定指标内。 5、科内教学查房制度是否落实。 6、科内病案讨论制度是否落实。 7、危急值制度是否落实 1、查病历、现场查看 2、查病历 4、查财务科统计资料 5、现场查看 6、现场查看和查记录本。 7、查记录本 1、1例会诊不及时扣１分。 2、缺1项知情同意书扣1分。 4、比例超标按单项考核。 5、未落实扣3分，一次未落实扣0.5分 6、未落实扣3分，一次未落实扣0.5分 7、未落实扣3分，一次未落实扣0.5分 2.3诊疗规范落实 18 住院患者按诊疗规范制定适宜的诊疗计划，诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当； 鉴别诊断合理、正确；沟通记录合适 查病历 1例无诊疗计划扣２分；1例诊疗计划不符合要求扣１分。鉴别诊断不合理、正确扣3分，沟通记录不合适扣3分 2.4病历质量 25 病历书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90%，无丙级病历。 三级医师查房落实到位。 病历按时归档 查病历 根据《湖北省病历书写考核标准》进行评分，每扣1分折合为本细则的0.2分。甲级病历率每下降1%扣1分；1份丙级病历扣5分。三级医师查房落实不到位扣5分。病历未按时归档扣2分 2.5临床输血工作 2 临床用血严格掌握用血指征，签署知情同意书，进行输血前相关检验，合理使用成分血。 查病历 １例１处不符合要求扣0.5分。 2.6医疗安全 10 １、无医疗差错、事故发生。 ２、发生医疗纠纷有登记和详细记录，有讨论分析意见，有处理结果和整改措施。 ３、重大医疗过失行为及时报告医务科、护理部等职能部门。 查《科室投诉登记本》、《医疗质量管理记录本》等相关记录 1、２、发生医疗纠纷、差错及事故根据事件性质、后果和责任程度扣3-10分，造成经济损失的按医院《医疗事故争议处理办法》处理，不再扣考核分。1例未记录扣 ２分；1例内容不完善扣１分。 ３、１例未报告扣2分；１例报告不及时扣１分。 3传染病防治 4 3.1疫情报告 2 法定传染病报告率达100%，疫情报告卡填写规范、齐全、及时。 查病历及报告卡 1例未报告扣1