急性冠脉综合征（ACS）的院前急救程序.pptVIP

急性冠脉综合征（ACS）的院前急救程序 深圳市急救医疗中心 石 平 急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样 硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全/不完全闭塞 性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 每年美国100万人、全球1900多万人死于ACS 有关诊断方面的衍变——分型的变化 过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、 心力衰谒型，心律失常及猝死型五型 现在：冠心病分为稳定型心绞痛 急性冠脉综合征（ACS） 稳定性心绞痛：呈慢性经过表现 冠心病 为劳累型心绞痛。 急性冠脉综合征（ACS）：呈急性 过程，通常因冠状动脉斑块破裂或 侵蚀诱发血栓形成 心肌供02量突然 多数病例事先并无严重狭窄病变， 而因粥样斑块不稳定所致。 不稳定性心绞痛（UA） ACS 急性心肌梗死（AMI）： ST段抬高的ACS（Q波AMI） 非ST段抬高的ACS（非Q波AMI） 猝死 冠脉造影观察表明 ST段抬高的AMI病人相关血管多为完全 闭塞病变。 非ST段抬高的AMI病人和不稳定性心绞 痛患者多存在不同程度不规则狭窄病变的开 放血管。 临床证实 溶栓治疗可使ST段抬高的AMI明显获益 对非ST段抬高的AMI和UA无益。 ACS的辅助检查 心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。十年来心肌钙蛋白（CTn）被认为是高度特异性的敏感性的心肌损伤坏死标志物。对早期AMI及小灶性AMI诊 断有很高价值。 血浆D一二聚体（D一Dimer）测定 AMI病人可增加3~5倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。 放射性核素心肌显象 冠状动脉内多普勒超声技术 选择性冠脉造影 多层螺旋CT冠脉成像技术 ACS治疗策略的更新 危险程度的分层 当患者被接诊后要对其危险程度进行评估。 包括： 临床指标 控制时间、控制程度 ST段压低程度、时间 酶学的变化 关于脑钠肽：敏感性高，特异性差，不能据 其做诊断。 由32个氨基酸组成的多肽。 当心室腔压力增加后就开始分泌。 ACS、心衰、肺心病等都会升高。 ACS病人治疗的主要目标（国际指南）  75000ACS病人随机研究结论 减少演变中的AMI病人的心肌坏死 预防主要不良的心脏事件的发生（死亡、非致命性梗死等） 当有室颤（VF）发生时迅速除颤 院外措施 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF） VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内 国际指南要求： 所有急症医疗服务体系（EMSS）和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。 室颤的院外发生率高，所以每辆救护车都应配备 除颤器 熟练使用除颤器的人员 体外自动除颤器（AED）已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。 关注ACS病人治疗延误的三个时期 从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间≥2小时） 院内治疗的四个关键点（4D）： D（door）：病人到达医院大门时的资料 D（data）：从资料（ECG）作出分析 D（decision）：作出决定 D（drug）：从决定到药物的应用 医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们 报告有预警意义的症状和采取必要行动。 医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。 心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。 关于院外溶栓 临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状 发作后尽早开始溶栓治疗的益处。 因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极 早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。 若干研究证实院外溶栓的可行性和安全性 而早期各组小规模试验