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从指南解析ARB/HCTZ在降压治疗中的地位 [导读] 12月18日，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组成员正式颁布了《2014成人高血压管理指南》（以下简称：JNC8）。几乎同期，美国还先后颁布了另外两部高血压指南：美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）与国家疾病控制中心（CDC）共同 12月18日，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组成员正式颁布了《2014成人高血压管理指南》（以下简称：“JNC8”）。几乎同期，美国还先后颁布了另外两部高血压指南：美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）与国家疾病控制中心（CDC）共同制定的降压治疗科学建议（AHA/ACC/CDC科学建议）和美国高血压学会（ASH）与国际高血压学会（ISH）联合颁布的社区高血压管理临床实践指南（ASH/ISH指南）。虽然三部指南所做出的各项推荐建议不尽相同，但关于降压药物选择方面具有共同之处：继续肯定噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的重要地位，不再推荐β受体阻滞剂作为一线降压药物。 继续肯定ARB类药物的重要地位 JNC8推荐噻嗪类利尿剂、CCB和ACEI/ARB作为一线降压药物，单药治疗血压不能达标时可以选择上述三组药物的不同组合。因此，ARB类药物在降压治疗中具有无可争辩的重要地位。AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南也均以不同方式充分肯定了ARB的临床应用价值。 与其他种类药物相比，ARB类药物在一些特殊人群的降压治疗中具有独特地位。虽然JNC8指南认为噻嗪类利尿剂和CCB与ACEI/ARB均可首选用于糖尿病患者的降压治疗，但其仍然肯定了后者对于糖代谢的潜在益处。AHA/ACC/CDC科学建议、ASH/ISH指南以及今年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）发布的高血压管理指南则继续推荐ACEI/ARB作为糖尿病患者的首选降压药物。 通过对现有临床研究证据的审慎分析可以看到，JNC8进一步强调了降压达标的重要性，认为降低血压是高血压患者获益的根本保障，淡化了JNC7中关于强制性适应证（优先选择适应证）的概念。然而，JNC8依然继续推荐慢性肾脏病（CKD）患者首选ACEI/ARB进行降压治疗，其依据主要来自于AASK研究与IDNT研究结论。AASK研究表明，黑人CKD患者应用ACEI治疗可以减少肾脏终点事件的发生；IDNT研究则证实，CKD患者应用厄贝沙坦可以显著改善预后。IDNT研究旨在观察厄贝沙坦对高血压伴有2型糖尿病肾病患者的治疗作用，结果发现，与安慰剂相比，厄贝沙坦（300mg/d）使受试者肾病进展或死亡风险降低20%（P=0.02）；与氨氯地平相比，厄贝沙坦使上述风险降低23%（P=0.006）。此外，IRMA-2研究也证实，厄贝沙坦具有卓越的肾脏保护作用。该研究共纳入590例伴有2型糖尿病与微量白蛋白尿的高血压患者，经厄贝沙坦（300mg/d）治疗24个月后，治疗组有1/3的患者尿蛋白排泌量恢复正常，患者从微量白蛋白尿进展到显性蛋白尿的风险降低了70%.这些研究有力地奠定了ARB类药物在CKD患者降压治疗中的核心地位。 虽然ARB类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外各相关指南的一致推荐。ASH/ISH指南共对5种伴有特殊合并症高血压患者的首选降压药物做出了推荐，包括高血压合并糖尿病、CKD、冠心病、卒中病史以及心力衰竭，ARB均被建议为首选治疗药物。2013ESH/ESC高血压指南同样将ARB置于重要的地位，建议高血压合并左心室肥厚、微量白蛋白尿、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、阵发性房颤、终末期肾病和蛋白尿、代谢综合征、糖尿病等临床情况时应首选ARB类药物治疗。 综上所述，ARB在降压治疗中的地位已受到各类指南的充分肯定。 充分肯定噻嗪类利尿剂的基石地位 无论JNC8、ASH/ISH指南还是AHA/ACC/CDC科学建议，均充分肯定了噻嗪类利尿剂在降压治疗中的基石地位。JNC8指出，对于非黑人高血压患者，噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI与ARB均可作为一线药物。在黑人高血压患者中利尿剂则具有更为重要的临床地位。ASH/ISH指南推荐≥60岁的老年高血压患者应首选噻嗪类利尿剂与CCB进行降压治疗。AHA/ACC/CDC科学建议则认为噻嗪类利尿剂更适合于多数高血压患者的初始与维持治疗。长期以来，噻嗪类利尿剂一直被视为最为重要的降压药