支架进展修回-沈策.docVIP

气管支气管支架临床应用现状 Stents of trachea and bronchus in clinical application 沈策 1952年arkins[]首次恶性肿瘤引起的气管狭窄金属支架成功]。此材料具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等特点，且有形状记忆效应，能在0～10℃时变软，可被任意塑形，在30～35℃时复形。动物实验证实，镍钛记忆合金支架可长时间支撑气管支气管，且对管壁无损伤。临床研究结果[]显示，患者置入支架后随访53个月未见明显的刺激与不适。镍钛记忆合金支架的优点：（1）管壁厚度与管腔半径之比很小，管腔相对较大，对气流影响小。（2）可永久性的置入。大约在置入周陷入上皮细到支架上纤功能恢复正常]。 几种常见的金属支架:（1）沃尔（Wall）支架： 其是由单根镍钛合金丝交叉编织而成的网管样支架]。国产支架绝大多数是此类支架。（2）阿尔特弗莱克斯（Ultraflex Strecker） 支架：其也是镍钛合金丝编织而成的网管样支架]，但对管壁的支撑力不如沃尔支架。（3）吉安特科支架（Gianturco）：其是由0.018英寸双股不锈钢丝连续绕制而成。在支架的近及远端有向外的小刺以定管壁，防止支架移位。对管壁的支撑力比支架大]，但易发生管壁穿孔。（4）带膜支架与不带膜支架：Wall或Ultraflex支架被覆上硅胶膜组成带膜支架。用于气管食管漏、气管支气管破裂等[]，还能防止肿瘤或肉芽组织穿过网孔生长引起的再阻塞。但由于纤毛粘液排送系统被覆盖，易引起支架腔内分泌物结痂及阻塞；支架与粘膜间分泌物潴留，可引起局部粘膜糜烂和感染；与不带膜支架相比，易发生移位。国内已有多家公司生产带膜与不带膜的镍钛合金支架，价格相当于进口支架的三分之一以下。(5)自膨式支架与球囊扩张性支架： 前者是指置入狭窄部位后自行膨胀开的支架。目前应用的金属支架几乎都是自膨式支架。球囊扩张性支架是指将支架置入到狭窄管腔后，用球囊扩张支架使其直径达到理想的大小。此种较少发生穿孔、管壁坏死等并发症。理论上可控制支架的直径，但由于管壁增厚和肿瘤与周围组织粘连等原因，实际较难扩张到理想直径。Palmaz[]是一种球囊扩张性金属网柱状支架。该支架没有向外的弹性，易发生塌陷，而失去支撑作用。 2.非金属支架: 早在1960年Montgomer]开始用硅胶制作气管支架。硅胶支架Dumon等[]在硅胶支架的外面加上金属凸起以减少移位，称为Silastic支架]，即当病变痊愈后，可将支架取出。其可制成多种形状，如“T”形支架及用于隆突处或两侧主支气管同时病变的“Y”形支架]等。目前日本报道应用较多的是Dumon 气管支气管支架[]。Bolliger等[]报道一种薄壁的自膨胀多聚酯（Polyflex）支架，由多聚酯丝紧密缠绕制成，表面被覆硅胶物质，口径相对较大，克服了硅胶支架的缺点，但国内未见报道。 除上述支架，目前正在临床研究中的支架有：（1）根据人体生物工程学的原理设计的活动性支架[]。它由硅胶和金属丝制成。其横断面呈马蹄型，前部的硅胶内有金属丝，后部则为较薄的硅胶单独构成。在患者呼吸或咳嗽时，支架随气管的扩张而扩张。（2）在金属镍钛支架表面固化放射性元素制成的放射性支架（radioactive stent source）。特点是除了支撑作用外，还有局部放射治疗作用，可阻止肿瘤或肉芽生长，防止再狭窄。可能是一个很有前景的治疗中、晚期中央型肺癌的手段。 支架置入前的准备 除全身情况外，应重点了解：(1)气管支气管狭窄的病因。(2)狭窄的部位、程度及长度。(3)狭窄周围组织及器官的情况。 1．病变的评估: 临床上常用方法有：常规X线胸片，胸部CT及纤维支气管镜检查。CT检查时应注意：（1）病变部位用1~3mm层厚的薄层扫描，最好行三维重建及虚拟纤维支气管镜（virtual bronchoscopy）；（2）对侧相应部位支气管直径；（3）病变支气管壁的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等；狭窄部位上端和下端管腔的口径；（4）狭窄管腔的长度；（5）狭窄气管支气管及其周围的血管及与临近器官粘连情况等。纤维支气管镜检查应注意：（1）狭窄部位、长度及病变性质；（2）狭窄管腔的硬度及能否扩张；（3）外压性狭窄还是直接侵犯的结果等。参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。 2．病变部位的定位：在X线透视下，当狭窄时，置入技术 Ｘ线将置入器导管导丝插入到狭窄部位，然后。纤维支气管镜直视下]:（1）将大小2层塑料管套在纤维支气管镜镜体上，支架装在外套管内并顶住内层管。（2）在纤维支气管镜引导下，经口插入气管，迅速通过气管狭窄区,将外套管抽出，释放支架，最后拔出纤维支气管镜及双层空心塑料管。（3）再次插入纤维支气管镜，确认支架位置、狭窄处是否被