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病例概要 患者江国雄，男，53岁，精神、行为异常伴肢体抽搐于2012-2-2由外院转入 查体：急性面容，精神状态较差，血压：157/100mmHg，右侧腹股沟处可触及约4*3cm大小肿物，表面红，活动尚可，颈抵抗。 神经系统专科检查：浅昏迷，GCS评分6分，烦躁不安，脑膜刺激征有颈强。 辅助检查：头颅CT左侧额叶稍高密度影，血常规示：WBC 23.15G/L ， B超示右大腿根部实性低回声团，血生化示GLU 12.0mmol/L，C反应蛋白56.0mg/L，凝血四项中TT24.7s PT25.3s APTT53.2s，腰穿查颅内压175mmH2O。 诊断：颅内感染 医生查房记录 2012-2-2 患者行腰椎穿刺术，测初颅内压为175 mmH2O，取6ml送检，测末压125 mmH2O，术毕其生命体征无明显变化，予去枕平卧大于6小时，血糖8.2mmol/L 2012-2-3 患者处于镇静状态，医生查房示患者因出现精神行为异常后出现癫痫发作，结合一月前大腿部出现红肿物伴高热，CSF细胞数升高，首先考虑脑脓肿，其次为病毒性脑炎。予马斯平抗细菌及阿昔洛韦病毒治疗，丙戊酸钠抗癫痫，为进一步明确诊断需继续观察，定期复查血常规，感染二项等，予静脉补液及胃肠道营养，维持水电解质酸碱平衡，遵嘱。 2012-2-3 患者行右侧锁骨下静脉穿刺置管术，深度约13cm，术毕患者生命体征无特殊变化。 黎姗祎 2012-2-4 护理计划 科室 NCU 床号78 姓名 江国雄 性别 男 年龄53岁 住院号 593372 护理问题 护理措施 开始日期 停止日期 效果评价 一 血压过高 二 有损伤的危险 三 感染 四 血糖过高 五 深静脉置管的护理 1、遵医嘱测血压 4 次/日。 2、必要时遵嘱给予降压药治疗。 3、血压高于180/100mmHg时报告医生，用硝普钠降压时监测血压并及时调整滴速，注意避光使用，4~6小时更换药液一次。 4、用药后注意观察药物的不良反应和效果，并认真记录。 上双侧床档，适当运用约束带注意松紧适宜。 癫痫发作时勿用力按压病人肢体，以防骨折脱臼，用纱布包裹压舌板塞入牙齿间，防舌咬伤。 遵医嘱给予抗癫痫药丙戊酸钠，必要时给予镇静药。 1、遵医嘱予以头孢曲松钠抗感染和阿昔洛韦抗病毒治疗。 2、定时通风保持病区空气流通，空气清新，保持病区整洁干净。 3、保持口腔、鼻腔清洁湿润，口护3次/日。 4、及时吸痰，观察痰液颜色、性质，痰液粘稠时遵嘱给予化痰药并观察病人液体摄入量是否充足。 5、更换吸痰盘1次/日。 6、昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位，口角向下以利于口腔分泌物引流、防误吸，并保护角膜，清洁局部后滴眼药水或涂眼药膏2~4次/日，盖眼罩加以保护。 7、留置尿管期间，尿道口擦洗2次/日。 1、测血糖q4h。 2、必要时遵嘱给予降糖药治疗。 3、血糖过高时应立即报告医生予处理泵用降糖药时需4~6小时更换药物一次。 4、用药后注意观察有无不良反应和效果，并认真记录。 5、尽量减少不必要的刺激，以防应激性血糖升高。 1、置管当天记录进入的长度和臂围，日后定时测量臂围，如有异常及时处理，适当用以沙袋压迫止血，保持敷料干燥清洁。 2、输液前、后用生理盐水20ml脉冲式冲管。 3、注意观察针口处皮肤有无红肿、渗血、渗液 若有污染及时更换敷料贴膜，注意无菌原则。 4、按时更换敷料贴膜，一般2~3次/周。 签名：黎姗祎 2012-2-5 12年2月2日 12年 2月 2日 12年 2月 2日 12年 2月 2日 12年 2月 3日 12年 2月 5日 12年 2月 5日 12年 2月 5日 12年 2月 5日 12年 2月 5日 病人血压在原有基础上控制较好，无大波动。 患者无意外损伤。 感染得到控制，体温恢复正常 血糖在原有基础上得到控制，无大波动。 管道通畅，贴膜干燥清洁。 健康宣教 向患者及家属介绍病情、治疗、护理及预后，入科宣教：入住NCU患者家属应为其配备好个人生活用品，如毛巾、牙刷、牙膏、水盆、干湿纸巾、大小号康护垫等。告知家属探视时间，解释患者为肠内营养不能经口进食，无需自带食物。及时解答患者及家属疑问，做好心理护理。出科宣教：与病人及家属讨论患者有益或有害生活习惯，告知家属患者抽搐发作时，应防舌咬伤，可用软毛斤夹于口中，且勿用力按压肢体，以防骨折脱臼，告