四川省农村居民最低生活保障(精品).doc

四川省农村居民最低生活保障 调 查 审 批 表 申 请 人 姓 名： （户主） 低 保 证 号 码： 四川省民政厅监制 低保申请家庭基本信息 户主姓名 家庭成员 人 邮政编码 照片 身份证号码 导致家庭 贫困的 具体原因 生存条件恶劣□ 年老体弱□ 临时灾难□ 教育费支出高□ 医疗费支出高□ 因残□ 其他□ 希望得到 哪些支持 低保救助□ 劳务输出□ 技能培训□ 教育救助□ 医疗救助□ 其他救助□ 户籍所在地 派出所 联系电话 现居住地址 上年度家庭年收入估算 元 承包地 自留地 开荒地 土地 亩 林地 亩 山地 亩 草地 亩 果林 亩 鱼塘 亩 退耕还林 亩 退耕还草 亩 政策性收入（不计入家庭收入） 精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 计划生育家庭奖励扶助金 元 住房 性质 自有□ 租赁□ 其他□ 住房 结构 钢筋混凝土□ 砖混□ 砖（石）木□ 竹草土坯结构□ 其他□ 家庭负债 银行（信用社）贷款 元 私人借贷（含赊账） 元 现住房居住面积 平方米 上年度家庭 重大开支 建房 元 医疗 元 教育 元 其他 元。 主要能源 柴草□ 煤□ 电□ 沼气□ 太阳能□ 天然气□ 开 户 行： 银行帐号： 低保申请家庭成员基本信息（户主） 姓名 性别 身份证号码 民族 出生日期 年 月 户口性质 非农业□ 农 业□ 是否党员 是否受过劳务培训 与户主的关系 文化程度 婚姻状况 特定人员类别 征地农民□水库移民□ 本人□ 配偶□ 子女□ 父母□ 儿媳□ 女婿□ 祖父母□ 孙子女□ 兄弟姐妹□ 其他□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专及以上□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ 其他□ 在校学生□失学儿童□ 两劳释放人员□ 退伍军人□优抚对象□ 健康状况 健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□ 残疾类别 及等级 视力残疾□ 听力语言残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 劳动能力 有劳动能力□ 无劳动能力□ 部分丧失劳动能力□ 其他□ 患何种重病： 患何种慢性病： 参加保险情况 农村社会养老保险：否□ 是□ 号码： 备注： 农村合作医疗保险：否□ 是□ 号码： 低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员） 姓名 性别 身份证号码 民族 出生日期 年 月 户口性质 非农业□ 农 业□ 是否党员 是否受过劳务培训 与户主的关系 文化程度 婚姻状况 特定人员类别 征地农民□水库移民□ 本人□ 配偶□ 子女□ 父母□ 儿媳□ 女婿□ 祖父母□ 孙子女□ 兄弟姐妹□ 其他□ 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专及以上□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ 其他□ 在校学生□失学儿童□ 两牢释放人员□ 退伍军人□优抚对象□ 健康状况 健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□ 残疾类别 及等级 视力残疾□ 听力语言残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 劳动能力 有劳动能力□ 无劳动能力□ 部分丧失劳动能力□ 其他□ 患何种重病： 患何种慢性病： 参加保险情况 农村社会养老保险：否□ 是□ 号码： 备注： 农村合作医疗保险：否□ 是□ 号码： 姓名 性别 身份证号码 民族 出生日期 年 月 户口性质 非农业□ 农 业□ 是否党员 是否受过劳务培训 与户主的关系 文化程度 婚姻状况 特定人员类别 征地农民□水库移民