国立虎尾科技的大学杰出校友基本资料表的定稿.doc

國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 基 本 資 料 表 填表日期： 年 月 日 受推薦人基本資料 姓 名 中文： 性 別 (男 (女 請貼最近二吋 照片 英文： 出生日 年 月 日 聯絡資料 電子信箱： 現居地址： 聯絡地址： 電話(公)：( )- (宅)：( )- 手機： 推薦類別 ( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類( )文藝體育類( )行誼典範類 現職單位 職 稱 學歷背景 畢業系級/屆數 經歷 具 體 傑 出 事 蹟（由推薦人填） 〈獎章、獎狀、著作、發明、公司營業額、資本額等相關證明文件，請將影本一併附上送舉薦委員會〉 舉薦委員會審查意見 舉薦委員會委員簽名  國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 推 薦 表 ﹙母校師長適用﹚ 受推薦人姓名 畢業系級 推 薦 單 位 基 本 資 料 院系(所)名稱 申請日期 民國 年 月 日 院系(所)現任主管簽章 填表人 填表人聯絡電話 手機 電子信箱 推 薦 類 別 ( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類 推 薦 理 由 系 所 教 師 簽 名 蓋 用 單 位 印 章 單 位 主 管 簽 名 ※各學院、系所推薦需經系(所)務會議通過 國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 推 薦 表 ﹙校、系友會適用﹚ 受推薦人姓名 畢業系級 推 薦 單 位 基 本 資 料 校(系)友會名稱 申請日期 民國 年 月 日 理事長/會長 簽章 填表人 填表人服務單位 職稱 聯絡電話 手機 電子信箱 推 薦 類 別 ( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類 推 薦 理 由 校 (系) 友 會 理 事 簽 名 蓋 用 公 印 校 (系) 友 會 理 事 長 / 會 長 簽 名 ※各校(系)友會推薦需理事會議通過 國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 連 署 推 薦 表 填表日期： 年 月 日 受推薦人姓名 畢業系級 推 薦 人 推薦代表(1) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(2) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(3) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(4) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(5) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(6) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(7) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 連 署 推 薦 表 填表日期： 年 月 日 推 薦 人 推薦人(8) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(9) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(10) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(11) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(12) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(13) (簽章) 畢業系級/屆數 身分證字號 聯絡電話 現職單位 職稱 通訊地址 推薦人(14)