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浅谈病历档案的现实作用 颜 　萍 (湖南省湘潭市韶山医院 , 湖南湘潭 411300) 〔中图分类号〕R197322 　　〔文献标识码〕C 　　〔文章编号〕1002 - 2376 (2008) 01 - 0034 - 03 　　〔摘 　要〕病历档案是科技档案的一种 , 是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和。病历档案是医疗活动中不可缺少的一项内容 , 是医务人员对病人诊疗过程的书面记载 , 与 我们的日常生活息息相关。 对于医疗机构来说 , 病历档案有着它独一无二的医疗价值和科研价值 ; 对于广大患者来说 , 病历档案方便 其寻医问药 , 及时了解病情 , 切实保护自身利益 ; 对于社会而言 , 病历档案还是一份具有法律效应的证据 , 裁 判医疗纠纷、评估医疗保险中的核保兑赔金额 , 全面维护患者、医疗机构、医疗保险机构的多方利益。 　　 〔关键词〕病历档案 ; 现实作用 　　何谓病历 , 早在 2002 年卫生部颁布的《医疗 纷、评估医疗保险中的核保兑赔金额 , 全面维护患 机构病历管理规定》与《病历书写基本规范》中 , 者、医疗机构、医疗保险机构的多方利益。 就给病历下一个准确的定义 ———“病历是指医务人 1 　病历档案方便患者诊疗保健 员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 病历档案记录了患者求医问药的全过程 , 是患 ( ) 像、切片等资料的总和 , 它包括门 急 诊病历和 者病灶的记录者 , 为患者求医过程提供最真实、最 住院病历。”其中门 ( 急) 诊病历由患者自行携带 直接、最客观的档案。 保管 , 而住院病历则由医疗机构存档备案。 一般情况下 , 我们到医院去看病都会有一个病 病历作为医疗活动中诊疗过程的记载 , 要受到 历本 , 记录此次看病的症状、各项检查、医生开出 相关医疗卫生技术规范的约束 , 这是大家都熟悉 的处方以及医嘱等。复查或者旧病再患时 , 患者能 的。病历作为档案的一种 , 同样还应该遵守《中华 及时向院方提供完整的病历资料 , 包括各项检查的 ( 人民共和国档案法》 以下简称《档案法》及相关 结果 , 医生就能结合患者病史及时作出正确的判 法规的规定。《档案法》第二条指出 : “本法所称的 断、对症下药。但有的患者不重视病历 , 不注意搜 档案 , 是指过去和现在的国家机构、社会组织以及 集保存好病历资料 , 或者不够完整 , 这些都不利于 个人从事政治、军事、经济、科学、技术、文化、 医生对症状的准确判断 , 医生无法参考以往病史 , 宗教等活动直接形成的历史记录。”病历虽然记载 诊断的准确率就会大打折扣 , 重复已经做过的检查 的是一个病人个体疾病的诊治情况 , 但他们的综合 项目 , 既加重了患者的经济负担 ,也延误对患者疾 信息却反映着某个时期疾病的发病率、诊断治疗水 病的诊断、治疗和康复的 ,甚至出现误诊或使用了一 平以及流行病、传染病的发病情况 , 也间接反映了 些过敏药物 ,后果不堪设想。 国家某一时期医疗卫生的发展状况 , 由此可见, 病 另一方面 , 病历是医务人员将通过问诊、查体 历档案还属于科技档案的一种。 等一系列医