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医疗费用预付制与中国医疗服务价格规制改革分析385 医疗费罔预付制与中国医疗服务 价格规制改革分析 于良春李丽 一、医疗费用预付制及其实施效果 对医疗服务的价格规制方式决定了医疗机构(主要是医院)提供各种医 疗服务所受激励的强度，这在很大程度上调节和规范着其行为，并且最终决定 着医疗费用的高低。因此，采用适宜的规制方式对于控制医疗费用至关重要。 美国自20世纪80年代起，在老年医疗保险计划中采用的按病种定额预付制 (DRG)在控制医疗费用上涨方面收效明显。2000年，美国联邦政府将其扩展 到门诊服务。世界各国尤其是欧洲国家的医疗卫生系统纷纷仿效这种支付制 度，并且取得一定成效。目前，按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一 种支付方式。 20世纪60—70年代，美国各州对医疗服务实施的价格规制是以医院所提 供服务项目的实际成本为基础，并且采用事后补偿方式，这种按服务项目的后 付制导致医院医疗服务过度供给和低效率，医疗费用急剧上涨。据统计，美国 卫生费用由1965年的420亿美元增至1980年的2 470亿美元，约增加488％； 断上涨的医院成本和医疗费用，美国联邦政府于1983年10月开始对老年医疗 保险计划(Medicare)享受者的住院服务实施新的价格规制方式——按病种定 额预付制，这被认为是促进竞争的规制形式，标志着遏制医院成本上升的规制 政策的重要转折点。 Care 按病种预付制的基本内容是，依据美国卫生保健筹资署(Health Financing 386产业组织与政府规制 人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素， 将病人归人不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病 例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一 组及其不同级别都制定相应的支付标准。支付标准部分地以全国医院对该类疾 病治疗的平均成本为依据，它总括了人院时的管理费、检查费和给药费等。在 实践中，为了反映各地的工资差异、城乡差距，以及是否是教学医院等因素， 对支付标准进行适当调整。但是，支付标准的确定不会因各个医院支出的多少 而变化或松动(ShermanFolland，2004)。 按病种预付制强化了医院降低成本的动机，在促进医院提高医疗服务效率 方面取得了显著成效。几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年 间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1／5到1／4(雅诺什·科尔奈， (舍曼·富兰德等，2004)。美国联邦政府关于实行按病种预付制的5年总结 11．4万人，削减病床4．5万张，65岁以上病人平均住院日数从10．2天下降到 9天以下(王冬等，1992)。上述研究表明，按病种预付制在降低医院成本方 面的作用明显。 实行按病种预付制后，人们担心医院以降低医疗服务质量水平为代价来降 低成本。为此，很多学者就按病种预付制对于医疗服务质量的影响进行了实证 的646个样本医院中进行了调查，没有发现质量下降的证据。范格拉斯和霍洛 明，按病种预付制降低了老年医疗保险计划者所得到的保健服务的质量。后来 的研究发现，按病种预付制在费用和服务等方面的大多数优势都得到实现，而 和Zeckhaser，2000)。 从总体上讲，按病种预付制在促进医院降低成本的同时没有导致医疗服务 质量水平的下降，其主要原因在于该制度本身对于医院降低成本和提高服务质 量两方面都有强有力的激励作用。同时也与美国国会采取的其他保障措施密切 相关。例如，国会通过修正相关法案，确立同行评审组织在预付制实施中负责 控制人院率，检查人院是否适当和必要，是否有病人过早出院，有没有减少门 诊服务，检查并上报医疗记录的正确性等以确保医疗服务质量。 医疗费用预付制与中国医疗服务价格规制改革分析387 二、按病种预付制的经济学分析 1．按病种预付制对成本的影响 医疗服务市场的一个重要特征在于医生和医院的双重角色，即