膝关节绒毛节结性滑膜炎上海医学.docVIP

关节镜下膝关节弥漫性绒毛结节性滑膜炎的治疗 何耀华 蒋 垚 赵金忠 上海交通大学附属第六人民医院骨科 上海 200233 绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis, PVNS）是一种少见的滑膜增生紊乱性疾病。我院从1997年9月～2002年8月共收治膝关节PVNS 32例，采用关节镜进行诊治。本文研究关节镜在本病治疗中的作用。 临床资料 一般资料 本组共32例，男14例，女18例，男女比例为1：1.29，年龄6～68岁，平均年龄30岁；左侧16例，右侧13例，双侧3例，左右膝关节之比为1.23：1；病程最短1个月，最长10年，平均23.6月。2例伴内侧半月板损伤，3例伴外侧半月板损伤，4例伴内侧滑膜皱襞综合征。PVNS 出现症状前11例有明确外伤史，21例否认有外伤史。 临床表现和影响学检查 所有病例均有关节酸痛、肿胀史，7例主诉有交锁史。其他临床症状包括弹响、无力，可触及肿块等。X线片除提示膝关节软组织肿胀外无明显骨质破坏现象。在MRI上能清晰显示关节滑膜增厚和关节积液程度，能显示滑膜的绒毛状或结节状的隆起以及关节间隙周围的软组织肿块。 手术方法 1.采用腰麻或者硬膜外麻醉，在不驱血的情况下上止血带。 2.初步引流和关节镜检查：关节镜手术常规采用髌下内外侧戳创入路[1]，灌注压100～150cmH2O 。本组28例作关节镜入路时有血样液体渗出。戳创入路插入30°关节镜镜头，依次行髌上囊、外侧间沟、内侧间沟检查，而后屈曲膝关节，检查髁间凹和内外侧关节间隙，观察滑膜半月板，软骨和交叉韧带以明确诊断。 3.滑膜清理顺序和操作入路：确认为本症后开始作关节镜下清理术（1）高位前内侧入路屈膝70°，行膝关节前室和髁间凹滑膜清理术。（2）伸直膝关节经前内侧入路对髌上囊和内侧间沟进行滑膜清理。（3）经髌上外侧入路对外侧间沟和髌上囊进行滑膜清理。（4）屈膝60°，从前外侧将镜头从髁间凹插入后内侧室，而后极度屈曲膝关节以扩大后内侧室。利用皮肤上的光影进行后内侧入路的初步定位，在相应部位插入穿刺针，确定入路的准确位置后，切开膝关节后内侧相应部位皮肤，用钝头作后内侧入路，经后内侧入路作后内侧室滑膜的清理。（5）屈膝60°，从前内侧将镜头从髁间凹插入后外侧室，极度屈曲膝关节，同后内侧室入路方法类似作后外侧入路。经后外侧室入路清理后外侧室滑膜。 膝关节内绒毛状或结节状的隆起可先用篮钳处理，通过吸引器吸走，之后用刨刀作滑膜刨削至黄色脂肪层。取典型滑膜或者病变组织块送病理检查。在每个间室滑膜清理后，用电凝对明显出血点进行止血，但应避免过多地使用电凝，以免使局部组织坏死。在清创的同时对伴随的半月板损伤、内侧增生的滑膜皱襞作相应处理。本组病例均经病理检查证实，且关节液培养均呈阴性。 4.术后处理：术后用弹力绑带加压包扎一周，术后第一周，行髌骨内推操练（每天2次，每次15min）和0～45°范围内的膝关节活动度训练（每天2次，每次30min）；术后2周，行0～90°范围内的膝关节活动度训练（每天2次，每次30min）；术后3～4周，行0～120°范围内的膝关节活动度训练（每天2次，每次60min）；术后5～6周，行全范围的膝关节活动度训练；术后第7周开始患肢负重训练。 术后2、4、6周和每3个月定期复查，检查关节积液、关节活动度，根据Shahriaree[2]方法评价术后结果。 结 果 术后平均随访时间21.3月（6ms～66ms）。根据Shahriaree方法评价术后结果：优良率71.9％（23例），中等15.6％（5例），差12.5％（4例），复发率12.5％，4 例复发者分别在术后11月、13月、14月和16月发现，并再次到我院作膝关节切开滑膜切除术。随访发现复发病例均为术前病变扩展至膝关节囊外者，其中1例病变扩展到大腿远段的2/3。且该几例复发患者术后均有不同程度的外伤史，膝关节出现血肿未及时处理。另外有2例术后患者外伤后关节血肿及时抽出，并作加压包扎处理，病变未复发。放射学提示膝关节骨质无破坏。 讨 论 PVNS是一种少见的疾病，每年一百万人口仅约1.8人发病。PVNS分成弥漫性(diffuse form)和局限性(localized form)两种。大约75％的PVNS是弥漫性的。最常发生于膝关节和手指腱鞘上，很少多关节发病，也不发生转移，但可侵润破坏局部骨质，且PVNS极易复发，其中DPVNS的复发率达45％。 PVNS影像学和关节镜下的特点 本组DPVNS的膝关节X光片除关节局部软组织可见肿胀外，大多无明显骨骼异常。MRI能有效地检查PVNS的滑膜病变并确定其范围。MRI能清晰显示滑膜增厚和关节积液，能显示滑膜的绒毛状或结节性的隆起以及关节间隙周围的软组织肿块。病变滑膜组织内由于含铁血