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慢性稳定性心绞痛的中西医结合治疗进展 陈可冀 赵福海 蒋跃绒 摘要 慢性稳定性心绞痛 （stable angina pectoris, SAP ）其治疗方法包括药物治疗和血运重建 治疗。作者就SAP的药物治疗进展、中西医结合治疗现状、血运重建策略选择进行探讨。 Abstract The therapeutic strategies of stable angina pectoris (SAP) usually consist of aggressive internal medic ine and revascularization as percutaneous coronary intervention （PCI ） and coronary artery bypass graft （CABG ）therapy. The authors review recent advances of anti-cardiac ischemia drugs, status of integration of Chinese and western medicine, and strategies of revascularizat ion on SAP. SAP是最常见的冠心病类型。其治疗方法包括药物治疗和血运重建治疗。药物治疗在改 善心肌缺血症状的同时，尚有改善患者预后的作用；冠脉血运重建治疗在许多中心成为SAP 的默认治疗手段。然而COURAGE研究结果对当前的SAP血运重建策略提出质疑，并且重申 了药物在SAP治疗中的基础地位，尽管眼下对COURAGE研究虽有一些补充意见，在一些地 区对部分病人仍持固有的PCI先行的做法，但在国际上基本得到了共识，认为有二级预防意 义。作者就SAP的药物治疗进展、中西医结合治疗现状、血运重建策略选择进行探讨。 1 药物治疗 药物治疗的主要目的是预防动脉粥样硬化进展、减少心肌梗死和猝死；减轻症状和缺血 发作；处理触发或加剧心肌缺血的危险因素。 1.1 现代药物治疗进展 + 尼可地尔 （Nicorandil ）：结构上属于尼克酰胺类衍生物，通过开放ATP敏感的K 通道， + 增加K 传导，进而激活鸟甘酸环化酶；兼具有硝酸酯类的平滑肌松弛特征，通过静脉扩张 降低前负荷，还具有促进内皮NO合酶表达的作用。它可扩张不同管径的冠脉，尤其是微小 冠脉，由于微小冠脉缺乏将硝酸酯转化为NO 的特异性代谢酶，临床常用的硝酸酯类药物不 能有效扩张微小冠脉。因此尼可地尔对于X综合征、冠脉微循环病变、无复流的治疗有一定 应用前景。IONA研究显示在5126例高危SAP患者中，尼可地尔能够减少心肌梗死、死亡等 心血管事件。其在法国已有10年的使用经验，已经取代长效硝酸酯成为心绞痛的长期治疗药 物。 + + 伊伐布雷定 （Ivabradine ）：选择性抑制Na -K 内向离子流，即I f 电流，它是窦房结细胞 的重要起搏电流，具有延缓舒张期除极速率、减慢心率的药理作用，但对心肌收缩力、血流 动力学以及房室结传导没有影响。II期临床研究显示其能够减慢静息及活动时的心室率，并 有抗心绞痛作用。BEAUTIFUL研究发现对于合并左心功能不全、心率＞70bpm 的冠心病患 作者单位：中国中医科学院西苑医院心血管中心，北京市海淀区西苑操场 1 号，100091 通讯作者：陈可冀，email: chen.keji@ 者，伊伐布雷定能够降低约1/3急性心肌梗死及再次血运重建的风险。对于不宜使用β-受体 阻断剂的患者，伊伐布雷定可以较好控制心绞痛症状。 曲美他嗪（trimetazidine ）：是3-酮酸乙酰辅酶A 乙酰基转移酶抑制剂，作为代谢调节剂， 可以在不同水平改善心肌能量代谢，促进葡萄糖利用，阻止缺血缺氧时 ATP 和磷酸肌酸水 平的减少，减少自由基产生，防止细胞内钙超载和酸中毒的发生。能够提高冠脉血流储备、 减少心绞痛事件发作频度、改善活动耐量、减少硝酸酯类药物用量，而对心率、心肌收缩力、 血管舒缩性并不产生影响。TIGER 研究进一步肯定了曲美他嗪在不能耐受传统抗心绞痛药 物的老年人群中的作用。 雷