积极推行门诊统筹演示文稿.pptVIP

积极推行门诊统筹与住院统筹相衔接提高新农合基金的利用效率 吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生局（2011年3月26日) 内容 一、简介 二、主要做法 三、取得的效果 四、几点体会 一、简介 二、主要做法 （一）结合实际，选择门诊统筹与住院统筹相结合的补偿模式。前郭县是农业人口比例较大的民族自治县，农民的人均收入水平相对较低，并且医疗消费能力较弱。为扩大参合农民的受益面，调动广大农民参合的积极性，我们借鉴先行试点的邻近县（市）开展门诊统筹的成功经验，经征求省里意见，县政府研究决定选择了 “门诊统筹+住院统筹”的补偿模式。 三、取得的主要效果 经过五年来的探索，逐步完善了门诊统筹与住院统筹相结合的运行机制，体现了新农合制度的互助共济特征，实行以大病为主、小病兼顾的新农合政策。最大限度提高了基金使用效率，扩大了参合农民的受益面，使参合农民真正地受益，农民有病早治、无病早防的健康意识在门诊统筹与住院统筹相结合补偿模式的积极引导下不断提高。 四、几点体会 （一）农村卫生服务体系建设投入需进一步加大。要建设好乡镇卫生院、村卫生室，让农民有地方看病，花小钱看病，得到较高比例补偿。 * * 前郭尔罗斯蒙古族自治县（简称前郭县），位于吉林省西北部，松嫩平原的南部。幅员面积6980平方公里，辖8个镇、14个乡、16个农林牧渔场、235个行政村。总人口57.6万人,其中农业人口42万人,占总人口数的74%。2006年1月1日启动新型农村合作医疗制度(简称新农合)以来，进展顺利，运行平稳，参合农民广泛受益，参合率也逐年上升。 2011年全县有38.8万农民参合，参合率达到99.58%。在启动之初，我县就按照省里的意见，选择了门诊统筹与住院统筹结合补偿模式，并逐步实现了门诊统筹与住院统筹低比例起付段的有效衔接，提高了新农合基金的利用效率，提高了参合农民的受益水平和受益面，深受参合农民和基层医疗机构的普遍认可。现将我县的主要做法及成效简要总结如下： 五年来，我县始终没有设立家庭门诊个人账户，一直延续了这一补偿模式，并在实践中不断探索与完善，现已按照省里的指导意见，实现了门诊统筹与住院统筹低比例起付段的有效衔接。 （二）精心测算，科学合理设计门诊统筹与住院统筹补偿方案。为设计科学合理的补偿方案，按照我们省里的意见，对全县农村的经济发展状况、医疗消费、疾病发生率、门诊就诊率、住院率、次均门诊费用、次均住院费用和各级医疗机构的服务能力等基础信息进行全方位的基线调查。 根据调查结果，进行科学的测算，制定了2006年新农合补偿方案。2006年，我县每人每年筹资标准为45元，将新农合基金的18%用于门诊统筹，门诊医药费用按照30%的比例报销，封顶线为每人每年60元；基金的82%用于住院统筹，住院统筹采取分段累加的形式报销补偿，报销补偿的封顶线为2万元。后续几年，我们也根据筹资水平的增加，不断调整新农合补偿方案，在实践中，摸索实践了门诊统筹与住院统筹低比例报销起付段相衔接的门诊统筹与住院统筹相结合的新农合补偿方案。 即从2009年开始，我省就规范统一了住院统筹方案和门诊统筹补偿方案的指导意见，要求各县门诊统筹报销比例要与住院统筹的低比例报销起付段的报销比例相一致或不低于住院统筹低比例起付段的报销比例，报销补偿封顶线由各县根据基金的使用情况自行确定。 2010年，我县的筹资标准提到每人每年150元。我们将基金的30%用于门诊统筹，门诊统筹报销比例提高到35%，高于住院统筹低比例起付段5个百分点，封顶线提高到每人每年110元； 同时，将20种发病率较高的慢性病纳入了特殊慢病门诊补偿范围，慢性病的医药费用按就诊医疗机构的住院补偿比例进行补偿，补偿封顶线为每人每年3000元、5000元、1万元、3万元、4万元（根据不同疾病的治疗期和医药消费成本确定）；住院统筹按照不同医疗机构级别，分别设定低比例报销起付段，乡镇级、县级、县以上定点医疗机构的低比例起付段分别为0—300、0—400、0—500元，低比例起付段内的医药费按照30%报销，起付段以上部分医药费用分别按照70%、60%、45%的比例报销医药费用，住院补偿年度累加封顶线为4万元。这一补偿方案的实施，最大限度地提高了新农合基金的利用效率。 （三）简化手续，最大限度的方便参合农民就诊、报销。为方便参合农民就诊、报销，我县在县域内无论是门诊统筹还是住院统筹，全部做到了“在哪看病、在哪报销，当次结算，当次报销”。普通门诊补偿和住院补偿采取在哪级定点医疗机构看病就在哪个级别定点医疗机构先行垫付补偿，县合管办按期与定点医疗机机构进行结算；慢病门诊补偿采取每半年补偿一次，全年累加计算的办法进行补偿。 即每年的6月1—20日和12月1—20日，由县新型农村合作医疗管理办公室逐一核实并审核后将补偿款拨付到参