心脏再同步治疗的发展和前景.pdfVIP

2。。9．20，。心律学科年度进展报告l 第一篇中国心律学科发展现状 il——一—— II II III 一一 III Ill●————_————一 心脏再同步治疗的发展与前景 黄德嘉 四川大学华西医院 心脏再同步治疗(CardiacResychronization1．1心力衰竭患者 1．1．1 I类适应证 Therapy，CRT)是针对心室传导异常(表现为心电图 QRS波增宽，如左束支传导阻滞)，在心脏特定部位 (1)心功能Ⅲ或Ⅳ级，左室射血分数≤35％， 发放电脉冲起搏心室，使因电传导异常而失去同步收 120ms，窦性心律。证据级别A。 QRS 缩特性的心脏恢复其正常的同步收缩功能，称为再同 (2)心功能Ⅱ级，左室射血分数≤35％， 步治疗。再同步治疗属植入性器械治疗，与心脏永久 QRS≥150螂，窦性心律。证据级别A。 起搏器治疗技术十分相似。除在右心房和右心室放置 1．1．2IId撤证 起搏电极外，再同步治疗还需经冠状静脉窦或其他途 (1)心功能Ⅲ或Ⅳ级，左室射血分数≤35％， 径在左心室心外膜放置起搏电极。再同步治疗中仅具 m8，永久性心房颤动，消融房室结后依赖 QRS，130 有起搏功能的器械称为CRTP；如果同时兼有自动除颤心室起搏。证据级别B。 功能，则称为CRTD。临床试验证实，对慢性收缩性心 (2)心功能Ⅲ或Ⅳ级，左室射血分数≤35％， 力衰竭(心衰)合并QRS增宽的患者，再同步治疗不QRS≥130m8，永久性心房颤动伴慢心室率，心室起 仅能改善心衰症状，提高运动耐量，减少心衰和再入 搏比例≥95％。证据级别C。 院率，还能降低死亡率。再同步治疗技术于1993年开 1．2有常规起搏治疗适应证合并心衰患者 始试用于临床，1997年获美国FDA批准，我国于1999 年5月首次将该项技术用于严重心衰治疗。经过lO多年 在因心动过缓，需要植入常规心脏起搏器患者 的发展，目前该项技术已广泛用于慢性心衰的治疗。 中，部分患者将长期依赖心室起搏(如高度或Ⅲ度房 室传导阻滞等)。长期右心室起搏将使心功能恶化。 1再同步治疗的适应证 心脏重构过程加速。因此，部分患者是CRTP／CRTD的 适应证。 1．2．1I类适应证 美国心脏协会(AHA)心脏病学会(ACC)、心 律学会(HRS)、欧洲心脏病学会(ESC)及我国心电心功能Ⅲ或Ⅳ级，左室射血分数≤35％， 生理与心脏起搏分会、心血管病分会在心力衰竭和器械 治疗指南中，对再同步治疗的适应证均有明确规定。新 的临床试验所提供的循证医学证据是指南更新、适应证 等级改变和适应证范围扩展的依据(见图1)。 根据2008年AHA／ACC／HRS器械治疗指南、 2008年ESCJl．,衰治疗指南、2009年ACC／AHAJ心衰 治疗指南、2009年中华医学会心电生理与起搏分会 心脏再同步治疗建议及2010年ESC,Lj,衰器械治疗指 南，现将再同步治疗的适应证分列如下。所有指南 均强调心衰最佳药物治疗是治疗基础，也是选择患 者的基本条件。 39 OCME燃 中国继续医学教育 QRS一120ms，证据级别B。 侧游离壁，这也是左心室最后收缩的部位。由于这种 1．2．2II a类适应证 传导的异常，导致了左、右心室收