空肠造瘘营养管使用体会及其改进.pdfVIP

空肠造瘘营养管使用体会及改进 吴峥嵘郑毅雄吴丹韩唏 浙江大学医学院附属第二医院外科(浙江杭州 310009) 肠内营养在外科临床应用中不断扩展，临床价值的认识不断受到重视和提高。我们在大量中大 型手术病人中进行了肠内营养治疗支持，其中术后广泛放置空肠造瘘营养管，在此对部分病例的情 况及体会汇报如下： 1 临床资料 组进行手术，在原发病手术时同时行各种方式的空肠造瘘营养管置人，其中针刺导管空肠造瘘201 例，其余为空肠壁开小口置人胃导管或10F导尿管。急诊手术2l例，其余为择期手术。术后并发症， 主要有导管脱出或梗阻5例，皮下脓肿3例，皮下瘘道2例，腹腔感染1例，肠梗阻1例，无病死 者。术后3周一11月拔除，拔除时间按原发病及病人情况、无肠内营养必要或出现无法经导管继续 注液的并发症时。 2讨论 2．1空肠造瘘营养管的导管选择 2．1．1针刺导管空肠造瘘 Set 使用德国费森尤卡比公司的Freka@FCJ CH9导管套件。其中包含有2根穿刺针，分别用于 肠壁内穿刺和腹壁穿刺置管，并有皮肤固定装置，操作较为简单。肠壁内有潜行管道，不但有一定 的固定作用，而且不易形成腹壁窦道，拔除导管后，瘘口极易闭合，一般拔管当时瘘口极小，无需 填堵，只要纱布覆盖，次日均已闭合。但有亦有不足，与其它导管方式比较，价格相对较高，初始 使用时，置管相对费时，有导管脱出情况，多为早期使用时，对置管方式不习惯，腹壁及皮肤固定 不佳所致，本组有1例置管后出现肠梗阻，经二次探查发现为近段肠管较短直有成角，部分形成内 疝所致，为使用该导管初期，经验不足，后期在穿刺点选择、关腹、固定时稍加注意后未再出类似 情况。另外，因导管内径较小，没有空肠减压作用，肠内营养液须选择医用肠内营养液或无渣液体， 否则用其它肉汤菜汁等有渣营养物时易出现导管堵塞，且肠内营养液注入期间需定时冲洗导管以免 阻塞。而现今各种专业的肠内营养液不但各种营养要素全面、热卡充分、取用方便，而且多个品种 完全能满足绝大多数病人的要求，已无须添加其它有渣流质，在规范成熟的术后导管管理下，阻管 情况大为减少。因此本法优势明显。 2．1．2胃导管或导尿管 胃导管或导尿管价格便宜，而导尿管尤其有不同的粗细可供选择，选择较粗管径时，术后病人 或注入不同流体，不易堵塞，部分病人因经济困难选择以米汤、菜汤、肉汤等混有少量颗粒、纤维 的流体亦可。橡胶导尿管弹性较好，皮肤固定容易、稳妥，但有导管较短、橡胶易老化，对长期肠 内营养病人，术后管理不易，常出现管口接口处开裂情况。胃导管除有管径较大的优点外j同时可 296 作为空肠减压引流管。但本类非专门的肠内营养管有一缺点是，空肠造瘘时多需沿肠壁纵轴缝合两 侧肠壁形成约5cm的沟内埋藏导管，从而使肠管变窄有术后肠梗阻之忧，导管周边溢液、漏液、甚 至引起腹腔感染也不少见。另一缺点是，拔管窦口较大，多需填堵，本组拔管后皮下脓肿及皮肤窦 道病例均为本类导管置管后引起。因此，我们选择本类导管时相对慎重，可作为前类导管的替代。 2．2．体会及改进 FCJSet CH9导管有很大使用上的优势，但我们在使用中也发现一些不方便之处。按产品所推荐 钝头导针的穿刺针刺破浆膜后，潜行肠壁内3—5cm，再刺破粘膜层进人肠腔，置入导管一定长度 (30cm以上)，并退去穿刺针，双荷包缝合固定肠壁瘘管及导管，再在腹壁合适部位用另一穿刺针 穿刺导引导管引出腹壁后缝、固定、安置皮肤固定装置，造口周边腹壁或系膜与腹壁固定数针，以 使造瘘及周边肠壁固定并减少术后溢、漏液机会。但按上法进行，我们约需时15—30分钟，主要时 间耗费在如下凡个环节： (1)导管置入并推人肠管时，因导管相对肠管较细，导管材质很滑，导管前端肠壁常有收缩甚至 粘膜面粘闭情况，从而推导管时导管在肠腔内回转，扭曲，甚至打折、打结，不但进管很慢而且部 分从肠壁瘘口回脱，而浪费时间。 (2)造瘘完成后，通常要冲洗腹腔，如先行皮肤一腹壁固定，冲冼时对肠壁一浆肌层有一定牵拉 撕拉情况，使局部肠壁受损，对冲洗术野亦有一定遮挡而不便；如暂不皮肤一腹壁固定，则因导管 很滑，极易使导管部分脱出、拉出，甚至完全脱出的情况，极为不便，徒费时间。 因此，我们对以上流程稍作改进，如前选择穿刺点，置人穿刺针并进肠腔后，置人导管约15人 cm左右后，拔