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“爱力无限，感恩有您”——感谢我心中最美的医生 医生提名申请表 提名医生信息 医生姓名 性别 所在科室 职称 联系电话 联系电子邮箱 所在医院名称 医院详细地址 医生简要介绍 提名理由（请详细说明该医生能够感动患者、尽职尽责为患者治疗服务的感人故事事迹，不少于500字）： 患者信息 患者姓名 性别 年 龄 身份证件号码 联系电话 家庭地址 自身疾病情况说明（请详细说明自身疾病的类型，患病时间、治疗经历、目前现状和家庭情况，不少于500字）： 填写完毕请发送至邮箱：wangyao@ailimg.org；如有疑问请联系：010 联系人：王瑶