业余无线电台设置（变更）申请表（定稿）.doc

业余无线电台设置（变更）申请表 国无管表 17 申请类别（必填） 申请项目： □ 新设 □ 变更个人信息 □ 变更电台级别 □ 变更电台其他参数 台站种类：□ 一般 □ 特殊(请注明) □ 个人申请 □ 单位申请 申请主体信息（新设台需全部填写。变更申请带*号栏目必填，其余栏目仅需填入待变更的新信息） 申请人或申请单位的业余无线电台技术负责人信息 姓 名* 性 别 身份证号* 民 族 文化程度 操作技术能力类别： 类 所持操作技术能力证明文件及编号 服务单位 邮政编码 常住地址 邮政编码 联系地址 邮政编码 电子邮件 传 真 单位电话 住宅电话 移动电话 申请单位和其业余无线电台负责人信息 单位名称* 登记机关* 单位地址 机构代码* 联系电话* 传 真 姓 名* 性 别 身份证号* 联系地址 邮政编码 联系电话 移动电话 电子邮件 台站名称（如有） ③ 设台情况（新设台需全部填写，变更申请仅在需变更栏目中填入新信息） 拟通信范围 省、自治区、直辖市所辖范围内 □ 涉及两个以上的省、自治区、直辖市或者涉及境外 设台地址 设台车牌号 特殊台站说明 拟设电台类别： 类 原指配呼号 原操作技术能力： 类 ④ 其他说明事项 ⑤ 申请主体保证遵守本表背面的承诺条件并签章（必填） 申请人签字或者申请单位公章： 年 月 日 审核备注（由申请受理机构填写）： 业余无线电台技术资料申报表 国无管表 19 申请类型 □ 新设 □ 变更 台站种类： □ 一般 □ 特殊(请注明) 台站数据 业余无线电台呼号（如有） 设台人信息 姓 名* 身份证件号码* 设台单位信息 单位名称* 机构代码* 固定台天线馈电点海拔高度 m 地理坐标 东经 ° ′ ″ 北纬 ° ′ ″ ③ 新增或变更设备数据（新增需全部填写。变更申请仅需填入待变更的新信息） 设备型号 生产厂家 型号核准代码 出厂编号 工作频段 □ HF以下 □ HF □ 50MHz □ 144MHz □ 430MHz □ 1240MHz及以上 最大发射功率 W W W W W W 设备型号 生产厂家 型号核准代码 出厂编号 工作频段 □ HF以下 □ HF □ 50MHz □ 144MHz □ 430MHz □ 1240MHz及以上 最大发射功率 W W W W W W 设备型号 生产厂家 型号核准代码 出厂编号 工作频段 □ HF以下 □ HF □ 50MHz □ 144MHz □ 430MHz □ 1240MHz及以上 最大发射功率 W W W W W W ④停用设备数据 设备型号 生产厂家 出厂编号 设备型号 生产厂家 出厂编号 设备型号 生产厂家 出厂编号 ⑤中继台数据 上行频率 MHz 下行频率 MHz 下行功率 W □ 数字调制 □ 模拟调制 数字调制系统种类 遥控措施种类 备 注 2012年版 中华人民共和国工业和信息化部制