《上海市孕产妇保健工作规范》自查评估表(0913版).xlsVIP

Sheet1 《上海市孕产妇保健工作规范》自查评估表（试用） 区县： 医疗机构： 质控 项目 主要 内容 要求 分值 方法 数据/指标 扣分标准 扣分说明 得分 一、产科安全办公室（50） 产科安全办公室的设置（50） 沪卫计妇幼【2013】1号文件：各助产机构设立产科安全办公室，承担母婴安全的责任 产科安全办公室有无发文、人员组成、组织结构、职责分工、相关制度 1、产科安全办公室发文（10′）：有/无 2、人员组成组织结构（20′）：①建立危重孕产妇抢救工作预案：（10′）有/无；②危重抢救小组成员符合新《规范》规定（10′）(由医务科、妇产科、急诊科、麻醉科等各相关科室组成的危重孕产妇抢救小组，由分管院长任组长) 3、主要职责：负责院内产科质量管理（5′）；重点孕产妇全程追踪随访（5′）；协调危重孕产妇和新生儿抢救（5′）；特殊新生儿患儿随访情况（5′） 按上述要求相应扣分 二.自查质控（120） 建立院内质控制度(70) 每月专题自查，每季度全面质控并保存相关记录。成立院级质控小组并组织自查，可采用查阅各类原始台账、审阅病史、人员考核、危重抢救演练等方法。 院内自查质控书面记录和资料 1.质控制度（10′）：有/无；质控书面资料（10′）：有/无 2.院内质控频率（10′）：专题自查 次/ 月、全面质控 次/ 月；质控组织（10′）：□医务科□产科□其他 。 3.2015年上半年质控 次，主要质控内容： 。 4.自查总结书面资料：有/无；针对自查质控发现的问题，有无整改措施：有/无； 具体描述： 。自查问题整改落实的有效性：是/否。（30′） 1.无质控制度、质控书面资料各扣10分； 2.院内各类产科质控频率未达标各扣5分。产科质控仅产科参与扣5分； 3.无自查总结的书面资料扣10分；针对问题未落实整改扣20分，有整改但效果不佳扣10分； 开展业务培训和学习(50) 建立业务学习制度，结合日常工作中遇到的问题，进行针对性的培训，提高业务水平。 现场查看院内、科内业务培训资料。 1.2015年至今产科开展业务培训 次，内容包括：□产科主任研讨会议传达 □孕产妇保健工作规范培训 □孕保信息平台培训 □产科质量工作会议传达 □其他业务培训（内容： ）； 培训记录（10′）：有/无；资料完整（10′）：是/否（缺： ）。 2.院内对2015年上半年产科质量工作会议进行传达（20′）：有/无；出席对象：□院内各临床科室□院内各行政管理层 □仅妇产科 □其他 ；会议记录：有/无。 3.评价指标：产科业务培训覆盖率 %；产科研讨会议主要内容传达率 %（4′，传达 项/4项）。产科业务学习规范性（□产科医务人员全覆盖、□内容紧扣产科重点工作）（6′）：是/否。 1.产科无培训记录全扣，资料缺一项扣2分； 2.传达产科质量工作会议出席对象不全面扣10分，无会议记录全扣； 3.产科业务学习不规范，每项扣2.5分。 质控 项目 三.妊娠风险预警管理（150） 孕情监测(30) 发现孕情后及时填写“孕情卡”（妇科门诊用“孕情上报单”），并于2个工作日内上报给机构所在区（县）妇幼保健机构。同时及时使用孕