I期子宫内膜癌治疗辅助治疗选择.pdfVIP

22．妊娠合并宫颈癌及癌前病变的处理 谭先杰 北京协和医院 (此文无摘要) 23． I期子宫内膜癌的治疗与辅助治疗的选择 彭芝兰 四川大学华西第二医院(610041) I期子宫内膜癌的治疗与术后辅助治疗的选择四川I大学呼吸第二医院彭芝兰子宫内膜癌为女性生 殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。人类寿命 延长和肥胖人群的增多，近20年间发病率居高不下而死亡率却明显上升。目前对两种类型内膜癌的病 理及基础研究取得较大进展，手术、化疗、激素治疗积累了更多资料，对年轻早期患者的保守治疗亦作 了探索。治疗中存在的争议：术前影像学评估价值；术中肉眼及病理冰冻切片检查对肌层受累程度的判 断准确性；淋巴结清扫范围等均尚存争议；晚期病例治疗困难。为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进 一步识别区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。临床I期患者占 70％～75％，诊断、术前评估、临床I期分期手术、术后辅助治疗选择是临床面临较多的问题。诊断步 骤：应根据分段诊割、或直接宫腔活检，或官腔镜下活检，最后病理组织学检查结果等作出诊断；应注 意子宫内膜腺癌浸润宫颈或癌组织掉入宫颈管与富颈腺癌的鉴别。病理类型：子宫内膜癌病理类型：腺 癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见(70％～80％)，其他亚型较少见。2003年 WHO分类将子宫恶性中胚叶混合瘤中癌肉瘤归为子宫内膜癌。NCCN2010年分类中亦将子宫癌肉瘤 归于Ⅱ型子宫内膜癌，即特殊类型。I期手术一病理分期步骤和治疗1．手术目的及术式选择1)目的 进行全面的手术一病理分期和术中、预后评估}切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。2)术 小，风险少；高危组：非子宫内膜样癌、子宫内膜样癌G3，淋巴长大可疑转移，宫颈及肌层受累 (MRI，CT)。要求完全的手术分期，对收治医院及手术范围选择有临床意义。3)术式选择依据及评估 术前临床分期及评估；术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果；结合患 者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围，并进行术中评估。应重视 术前评估，内膜癌患者多为高龄、肥胖，常伴高血压、糖尿病或心血管、肺病变，应对相应疾病及全身 状况作全面检查和评估。2．治疗临床I期，应施行手术分期(若因内科情况无法手术者应选用放疗)， 开腹后应冲洗盆腹腔，冲洗液作缨胞学检查i术式为筋膜外子宫切除术及双附件切除术，盆腔及腹主动 脉旁淋巴结切除。盆腔及腹主动脉旁淋巴切除为分期手术中重要组成部分，目前多行系统切除。应重视 腹主动脉旁淋巴切除，因此区域淋巴结若有转移属ⅢC2期，预后差于盆腔淋巴结阳性者。有关手术范 围及需要注意几个问题：①筋膜外子宫全切除术应完整切除子宫及宫颈，不强调宫旁及阴道切除；②术 中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度，宫颈峡部及子宫腔下部有无受累等(可行病理冰冻 切片检查)；③子宫内膜样腺癌G1无肌层或浅肌层浸润，因淋巴转移1％，可不行淋巴结切除或取 ～46— 样；④以下情况者应作腹主动脉旁淋巴结切除：细胞学检查阳性、宫颈受累或附件包块疑有转移者、有 淋巴结长大或可疑转移、子宫内膜样腺癌(G3)、特殊病理类型、其他癌肿累及宫腔1／2或位于官腔 下段，血清CAl25有显著升高者。临床I期术后辅助治疗选择：低危组观察(或阴道RT)；中危组中 C 低危G1，2，3肌层受累1／2亦可观察随访或阴道近距离照射；高危组高危IG3，宫颈受累Ⅱ，阴 道近距离照射。仅有病理Ⅱ型(透明细胞癌、浆液性癌等)，宫外病变(盆腹腔、附件转移)，淋巴转移 采用综合治疗、放疗(腔内)盆腔外照射、化疗及全身治疗。注意：手术病理分期后分为高、中、低危 C 三组；术后辅助RT仅对IG3有益，可提高SR，IA，B，G1，G2术后不用RT，不用孕激素治疗。 有关I期术后辅助治疗的看法I期相关争议：对癌变局限于子宫时，缺乏肯定的相关资料证实辅助治疗 的疗效；多根据肌层受累深度、宫颈有无受累、分级选择辅助治疗手段；其他影响因素：年龄、LVS