自贡市引进医学新技术推广医学新成果.doc

自贡市引进医学新技术推广医学新成果 项 目 申 报 书 项 目 名 称： 项 目 类 别： 单 位 名 称： 项目责任人： 通 讯 地 址 联 系 电 话 申 请 日 期 自贡市卫生局 2014年8月 一、项目基本情况 项目名称 中文 英文 申报学科 护理学 代码□□□ 完成单位 主要完成人 1 、 2 、 3、 项目首创单位 时间 项目首用单位 时间 国内首用单位 本单位引进时间 联系人 电话 申报单位 学术委员 会审查意见 负责人(签章) 年 月 日 申报单位伦理委员会意见 负责人(签章) 年 月 日 二、项目简介 一、新技术首创单位和新技术主要技术指标，国内外同类技术目前达到 的水平和主要技术指标： 二、申报单位实施该新技术应用例次数和达到的主要技术、经济指标 (如未达到首创单位技术指标，请注明原因) 三、申报单位在技术引进过程中所做的技术改进： 三、引进项目推广情况 四、主要完成人情况表(限填三人) 第一完成人 姓名： 性别： 民族： 工作单位 出生： 年 月 日 联系电话 邮编 通讯地址 毕业学校 学历 学位 职称 专业 毕业单位 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 所 做 贡 献 五、主要完成人情况表 第二完成人 姓名： 性别： 民族： 工作单位 出生： 年 月 日 联系电话 邮编 通讯地址 毕业学校 学历 学位 职称 专业 毕业单位 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 所 做 贡 献 六、主要完成人情况表 第三完成人 姓名： 性别： 民族： 工作单位 出生： 年 月 日 联系电话 邮编 通讯地址 毕业学校 学历 学位 职称 专业 毕业单位 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 所 做 贡 献 七、项目评审情况表 申报单位审核意见 公 章 年 月 日 市医科学会初评意见 签 名 年 月 日 评审专家组评审意见 评审专家组长签名 年 月 日 市卫生局审批意见 公 章 年 月 日