野生动物保护管理行政许可事项申请表（样式）.doc

野生动物保护管理行政许可事项申请表（样式） 申请单位名称 某某公司 地址、邮编及电话 某市某街某号 法定代表人姓名 张三 身份证明类型及号码 申请 事由 我公司拓展业务需要，拟在某市某街某号驯养繁殖红腹锦鸡100只、白冠长尾雉50只、黑熊5只和小熊猫10只，用于观赏性经营。按照相关法律、法规，特申请办理国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证。 注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。 涉 及 物 种 中文名 拉丁学名 我国保护级别 公约保护级别 红腹锦鸡 Chrysolophus pictus II 白冠长尾雉 Syrmaticus reevesii II 黑熊 Selenarctos thibetanus II 附录I 小熊猫 Ailurus fulgens II 附录I 附 件 材 料 1. 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 注：列明本申请所附的各项材料。 申请单位领导签字及盖章： 日期： 年 月 日 联系人 姓名 张三 联系电话、传真 通讯地址 某市某街某号 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表（样式） 申请单位（个人）名称(姓名)：某某公司 申请单位法定代表人（个人）：x张三 地址：某市某街某号 邮编：610081 身份证明号： 相关资格证明文号： 联系人：王五 联系电话： 传真： E-mail： 序号 申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名） 数量及单位 驯养繁殖场地面积 （平方米） 兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） 来源证明文件及文号 1 红腹锦鸡（Chrysolophus pictus） 100 100 10/100 见附件 2 白冠长尾雉（Syrmaticus reevesii） 50 100 10/100 见附件 3 黑熊（Selenarctos thibetanus） 5 300 8/300 见附件 4 小熊猫（Ailurus fulgens） 10 500 10/500 见附件 驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他（写明具体目的）： 资金来源： 资金储备总额（万元）： 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日 附件： 1、驯养繁殖场所使用权饲养人员技术能力等证明文件；野生动物种源来源证明材料