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维普资讯 40 · ^类工效学 1998年 9月第4卷第 3期 从系统观点看事故预防 周 评 (安徽经济管理学院 台肥 230059) 系统论的出现 ，改革了人们的思维方式、为科 固的脚手架作为进出机房的台阶，管理员经过时， 学看世界，带来了方法上的革命。以系统论观点 恰巧有一群鸟从他头顶飞过 ，吸引了他的注意力， 研究现代生产过程，把人和机器看作一个完整的 管理员本来对这个新台阶不熟悉 ，加上一分神才 动态系统而研究人机关系，是当代提高劳动生产 受伤骨折的。而事故发生后，管理员认为 自己 “运 效率 ，充分发挥人和机器的长处，防止人和机器的 气”不好，公司领导则认为是不小 6-造成。究竟问 不足造成事故，提高工效、造福人类社会的重要研 题出在哪儿?大家各执一词。一方面 ，找不到问 究取向。本文拟从系统观点 ，分析事故产生的原 题的症结 ，对已发生的事故表现 出无能为力，因为 因并寻求对策。 每个人都认为坚守 自己的本职工作岗位 ，做 了自 1 从两个案例谈起 己应该去做的事 ，把 自己的责任局限于职务范围 案例 1 我国某钢铁厂焊管车间，1号机组央 之内。另一方面 ，不能及时应付事件背后变化的 钢机停机 ，调整工陶 ××与另一同事两人上机用 形态，未能了解产生这些形态的原因，总认为事故 氧气割刀割除堆钢。割了一半发现乙炔发生器的 发生的原因是显而易见的。 电石用完。陶即拎着篮子去领电石 ，回来时，有两 2 以系统观看事故产生的原因 条路 ：一条是从离机组 lOm处 的安全过桥上，越 在现代化大生产过程中，不仅有机器设备 ，还 过机组 ；另一条是从八辊架与辊道间隙处，穿过机 必须有操纵控制机器设备的人。人和机器总是处 组 (宽约40cm，安全操作规程规定不允许穿行)。 在一定环境 中操作运转的。按系统论观点，处在 陶拎重物，便抄近路。但这时 1号机组陶的同事 一 定相互联系中与环境发生关系的各组成部分是 已经排除 了央钢 ，工段长看高频室操作人员不在 一 个整体 ，也就是系统。系统中的人和机器按一 便进入高频室送 电，合 闸后机组开始运转。恰在 定规则组织起来 ，在特定环境中发挥作用或能力 这时，陶行至八辊架与架道的间隙处 ，被从八辊架 体现系统的功能。可以说，生产过程的每一个独 内以0、83m／s的速度运行而来 的25mm焊管捣 立的结构功能单位，都是由人和机器组成的人机 在下腹部左侧造成重伤 ，抢救无效死亡。对此有 系统，而功能是系统活动对环境的作用。系统对 三种看法 ：厂领导认为，陶违反安全操作规程，冒 环境的作用不是单向的，环境会把系统对环境作 险进入危险区，是造成事故的直接原因。工人们 用的结果作为信息返 回到系统中去 ，系统会根据 认为 ，该 出事地点多次发生类似未遂事故，但没有 这些信息调节 自己的活动，从而更好地适应环境 引起领导重视，未采取有效的防范措施。上级领 发挥功能。这个过程就 叫做反馈。在系统 中，结 导机关则认为 ，企业管理不严 ，制度不落实 ，劳动 构决定系统的性质和功能，而功能又因反馈 的作 纪律松驰 (高频室值班员擅离岗位，迫使工段长去 用能动地改变着系统的结构。结构与功能互相联 高频室开机 ，机组运转时，现场无人指挥监护)。 系、互相作用 、互相改变。 案例 2 某公司管理员去检查大楼顶上 的冷