手术治疗168例肛瘘临床分析.pdfVIP

医学信息2011年3月第24卷第3期 MedicalInf0rrnati)【n_Mar．2011．V01．24．No．3 腰硬联合麻醉穿刺置管失败临床分析 钟 明强 ．王 丽 (诸城市人 民医院麻醉科 ，山东 诸城 262200) 腰硬联合麻醉 (CSEA)是将脊麻与硬膜外麻醉融为一体的新型 要原因，当腰穿针无脑脊液 回流时，多数患者腰穿针常有遇骨性结构 麻醉方法，既有脊麻起效迅速、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外 进针困难感觉，重新穿刺或改选连续硬膜外麻醉，可获得较为满意的 导管提供长时间手术麻醉及术后镇痛 [II，已成功应用于下腹部及以 麻醉效果。②腰穿针太短不能够透过硬膜外穿刺针到达硬脊膜，腰穿 下几乎所有种类手术中。临床上在实施 CSEA过程中，时有穿刺及置 针未触及硬膜囊，因而无脑脊液回流。③阻力消失法验证硬膜外腔也 管失败的情况发生。近三年，我科共发生穿刺置管失败 127例，现总 是造成CSEA中腰穿失败可能原因之一日。腰段蛛网膜下腔内并无实 结如下： 质性的脊髓，其内主要为脑脊液和马尾神经所填充。利用阻力消失法 1资料与方法 验证硬膜外腔时，向硬膜外腔注入的空气或生理盐水，由于受到硬膜 1．1一般资料 本组患者均为妇产科手术，其中剖宫产手术2412例， 外腔内的脂肪或其他结缔组织所阻隔，可能压迫硬膜囊，使硬膜囊受 妇科手术 1768例；年龄最小 14岁，最大62岁；共发生穿刺置管失败 压变形。硬膜外间隙可能明显增大，增加了腰穿针指向硬膜外侧间隙 127例，其中腰麻穿刺失败 108例，硬膜外腔置管失败 19例。 的可能性，从而增加了腰穿失败的概率。④腰穿针太长太细以及腰穿 1．2方法 患者入手术室后开放静脉通道，监测血压、心电图、脉搏氧 针阻塞造成到位腰穿针判断失误。⑤腰椎管狭窄导致椎管容积减小 饱和度。使用江苏瑞京产AS—E／S型腰硬联合麻醉包，采用一点 “针 及脑脊液循环障碍，可能是腰穿无脑脊液回流的原因之一 。我们建 内针”法操作。取侧卧位，于 或L 椎间隙行硬膜外腔穿刺，成功 议行 “针内针”CSEA时，为了提高腰穿成功率，在进行硬膜外穿刺 后用 25G笔尖样细针行蛛网膜下腔穿刺，出现典型穿破硬脊膜的落 时，穿刺针应尽量与脊柱正中矢状线一致，避免硬膜外穿刺针方向偏 空感后，拔出针芯，见脑脊液流出后注入局麻药液，拔出腰穿针后置 斜，以避免针尖进入硬膜外侧间隙。利用阻力消失法验证硬膜外腔时 入硬膜外导管。 尽量少注气，或者改用其他方法(如悬滴法)验证硬膜外腔。 2结果 硬膜外置管失败的原因一是由于妊娠末期、腹腔 巨大肿瘤或腹 以下情况视为穿刺置管失败：①硬膜外穿刺成功后置人腰穿针， 水等腹内压增高时，硬膜外腔静脉丛怒张，容积变小导致硬膜外置管 两针针尾在吻合之前腰穿针触及硬物感，拔出针芯后无脑脊液回流 困难。二是可能由于采用了勺状较小，针尖较锐的穿刺针 。有学者通 共68例，其中将两针拔出后调整角度重新穿刺，成功57例，未成功 过对B—D产硬膜外针和两种国产硬膜外针的比较5[1，发现不同厂家 而单用硬膜外麻醉 l1例。②硬膜外穿刺成功后置入腰穿针，两针针 生产的针前端形态差别较大，表现在针前端的勺状大小不同，针尖锐 尾在吻合后仍无突破感，拔出针芯后亦无脑脊液回流共40例，其中 利程度不一。针前端尖锐刺入硬膜外腔相对过深有部分嵌入硬脊膜， 7例将腰穿针后退少许时有脑脊液回流；19例将两针同时向前推进 造成出口梗阻使导管不能置人。老年人，椎管骨质增生，椎间孔变窄，