864.风湿性联合瓣膜病三尖瓣病变的外科处理策略探讨.pdfVIP

·286· 全国心脏瓣膜外科学术会议论文集2005年4月 中度狭窄6例；三尖瓣轻度返流2例，中度返流14例，重度返流9例。 本组均在静吸麻醉 中度低温(20℃一30℃)中度血液稀释体外循环下手术．心肌保护采用首次 经主动脉根部灌注4℃含钾冷精体停跳液，心包腔置冰屑。切开右心房后经冠状静脉窦安置逆行灌注管， 每20分钟灌注冷晶体停跳液1次。经房间隔切口行二尖瓣置换。8例保留后瓣腱索及乳头肌。5例采用 带小垫片间断缝合，20例于6点处先用2一O进口滑线上褥式缝线一针，与人工瓣环固定在一起，两侧 连续缝合至12点处打结。主动瓣置换采用主动脉根部斜切口，均采用间断缝合法。25例病人均进行了 二尖瓣和主动瓣置换。二尖瓣及主动脉瓣置换后，常规探查三尖瓣，14例均合并三尖瓣狭窄和关闭不 全，三尖瓣均有不同程度增厚，狭窄多数为前、后瓣交界及前、隔瓣交界处粘连融合，瓣下病变较轻。 15例均采用综合性瓣膜成形，即狭窄交界切开，分离瓣下腱索粘连和三尖瓣Devega成形。成形后右心 室注水试验仅1例残存轻度返流。lO例行三尖瓣置换。将三尖瓣瓣膜、腱索及乳头肌切除，隔瓣环采 用间断缝合，并使人工环和组织环的缝合间距相等，后瓣及前瓣采用连续缝合同时缩环。l例使用北京 GK瓣，8例使用Carbomedies双叶机械瓣。l例使用Baxter生物瓣。 2．结果 本组无手术死亡。术后早期并发症：低心排综合征16例，顽固性室性心律失常7例，肾功能衰竭2 例，呼吸功能不全8例，其中1例辅助呼吸28天。出院时三尖瓣成形的15例中有2例轻度右心功能不 全。行三尖瓣置换的10例均恢复良好。术后随访2个月。14年，三尖瓣成形的15例中，ll例有不同程 度的颈静脉怒张，肝脏肿大、腹水及双下肢水肿。心功能I级l例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。 心功能Ⅲ级、Ⅳ级的8例患者均为严重右心衰竭所致。三尖瓣置换的10例病人心功能I级7例，Ⅱ级3 例。 3．讨论 3．1继发三尖瓣关闭不全的原因 风湿性心脏病同时累及二尖瓣、主动脉瓣、及三尖瓣三个瓣膜较少见，这类病人通常病程较长，瓣 膜病变较重，心功能差，除瓣膜本身病变外还伴有心肌病变，表现为心脏扩大，左右心室肥厚劳损、sT —T改变、心律失常。多数患者三尖瓣的病变是继发于长期的二尖瓣损害，但确切的原因尚不清楚。有 些作者认为继发性三尖瓣关闭不全是由于肺动脉高压和右室扩大的结果。尽管继发于二尖瓣狭窄的肺动 脉高压、右室扩大引起三尖瓣环扩大是继发性三尖瓣关闭不全的一个重要原因，但并不是唯一的原因。 临床观察发现其他因素在三尖瓣发生继发性关闭不全中也起着重要作用。正如本组病例中，虽然主动脉 瓣、二尖瓣替换了，三尖瓣关闭不全仍会继续加重。有报道，一些原来不伴有三尖瓣返流的二尖瓣狭窄 病人行二尖瓣替换几年后又发生了三尖瓣关闭不全，还有一些病人表现为肺动脉压继续升高。 3．2继发的三尖瓣病变是否需要处理 区分继发的三尖瓣返流的程度对决定三尖瓣的处理方法很重要。有学者主张将继发的三尖瓣返流分 为轻、中、重三度。轻度三尖瓣返流的病人没有临床体征和右心衰的症状，不需处理。没有临床症状， 或症状可经药物控制，而超声可见明确返流的病人为中度返流，通常需要行瓣环缝缩或部分瓣环成型。 重度返流是指严重继发性三尖瓣关闭不全或临床有右心衰证据的病人。中、重度应手术干预。 有学者报道风心病二尖瓣替换后，10。15％病人三尖瓣返流加重。有学者主张一定在第一次手术时 就对返流的三尖瓣行瓣环成型或换瓣。 et 继发三尖瓣返流的处理与肺动脉高压的程度的关系，Kaulal报道的两组86例二尖瓣病变伴功能 性三尖瓣返流的病人，一组中度肺动脉高压(肺动脉平均压41mmHg以上)伴术前进行性右心衰和右心 室扩张，二尖瓣手术中未处理三尖瓣，术后其中很多病例仍有三尖瓣关闭不全。而另一组重度肺动脉高 压(肺动脉平均压78mmHg以上)表现为退行性三尖瓣关闭不全病人，二尖瓣手术中未处理三尖瓣，但 28％的病人术后三尖瓣返流消失。 除院内死亡外，40％伴行三尖瓣手术的病人寿命缩短，这也明示轻一中度(2+)的返流是术后晚 期衰竭的危险因素，而术前重度返流(4+)预示着术后早期残余返流的发生。 全国心脏瓣膜外科学术会议论文集2005年4月 ·287· 结合本组随访情况，作者认为对于功能性三尖瓣返流，伴