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中央专项彩票公益金励耕计划教师申请表 教师姓名 性别 出生年月 民族 身份证号 任教时间 职称 所在学校 担任工作及职务 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与本人关系 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A 农业 B 非农业 主要收入来源 家庭住址 邮编和联系电话 家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入 申 请 彩 票 公益金 项 目 资助款 理 由 申请人签名： 年 月 日 学 校 初 审 意 见 校长签名： 公章 县 级 部 门 评 审 意 见 及公示 结 果 县级部门负责人签名： 公章 填表说明： 1．本表由申请教师本人填写，并上报所在学校初审，学校初审通过后报县级部门评审； 2．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息； 3．“申请彩票公益金励耕计划资助款理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况； 4．“学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，校长和县级部门负责人须分别签名，并加盖学校公章和县级部门公章。 1