基本公共卫生服务均等化项目模板.docVIP

姓名： 个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 周期性健康体检表 周期性健康体检表（男性） 检查日期 年 月 日 责任医生 症状 01头痛 02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 99其他 □ /□/□/ □ /□ 外科 身 高 cm 营养 检查结论： 医生签字： 体 重 kg 皮肤 1正常2潮红 3苍白4发绀 5黄染6色素沉着 9其他 淋巴 1未触及2锁骨上 3腋窝 9其他 甲状腺 脊 柱 关节 四肢 平跖足 泌尿生殖器 肛 门 1正常2触痛 3包块4前列腺异常 9其他 疝 其他 内科 血 压 / mmHg 心 率 次/分 检查结论： 医生签字： 心 肺 神经及精神 腹 部 （包块） 肝 脾 五官科 眼 裸眼 视力 左： 右： 矫正