浅谈病案质量控制.pdfVIP

励与惩罚制度，直接与科室、个人经济利益挂钩，从根本上提高病案质量。 5病案终末质量监控 一份病历最终归到病案管理科，称之为病案，病案归档过程包括两个环节，第—个环节是由病房医务 人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。 医疗市场竞争激烈，医疗纠纷日益增多，迫使每—个医务人员，必需以质量为核心，以及时、客观、 真实、全面、严谨的原则记录病案，提高病案质量。 浅谈病案质量的控制 150036哈尔滨市黑龙江省医院病案科吕修林赵莉张波 摘要医院质量管理是永恒的主题，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分。病案质量是衡量医疗和教学质量的重 要依据之一。病案质量的好坏直接影响各种检查和等级医院评审的成绩。认真规范的书写，严格细致的质量控制是提高病案 质量的关键。 关键词病案作用；质量控制；病案管理 病案是指医务人员在医疗活动过程巾形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人 员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加 以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案，出院时经整理、装订、归档后形成 的医学文档。病案质量既反映了医院的管理水平也体现了医护人员的业务能力，责任心和工作态度。随着 社会的进步和经济的发展，以及国家法律制度的逐步健全，公民的法制观念逐渐提高，加强病案质量控制， 提高医疗质量，是广大医院管理者和医务人员的共同目标。为使这些通过人工或计算机，由医院多人、多 科、多环节协作完成的医疗文档做到及时、完整、真实、合格并能充分利用，严格规范的书写，认真严格 的质量控制是提高病案质量的关键。 l病案质量的重要性 病案是最原始的医疗文书且是“唯一”的医疗档案，是医疗保健科学和临床科学的重要档案资料。病案质 量是医院管理水平的主要标志，是衡量医疗和教学质量的重要依据之一。病案质量的好坏直接影响各种检 查和等级医院评审的成绩。它在多方面起到举足轻重的作用。 1．1病案在医疗活动中具有循证作用完整规范的病案是确定诊断、制定治疗方案和判断预后的重要依据； 病案记录了患者疾病发展的全过程，真实而系统的病案是临床医师诊断疾病的钥匙，也是保障患者得到正 确治疗的先决条件。 1．2病案在医疗纠纷和医疗法律中依据作用医院管理部门、医疗事故鉴定机构、司法部门在判断问题的性质 和责任时，都是以病案为原始依据的。医疗事故处理条例中规定医生应对患者的诊断治疗负有举证责任。 1．3病案医疗付款凭据作用随着我国医疗改革的深入，基本医疗保险制度、商业医疗保险在我国的开展。 病案在医疗付款方面有了新的作用—凭证作用。 1．4病案信息对医疗质量持续改进和医院经营管理作用在各种检查、评审评价活动中，病案信息是核查 医疗质量、学术和管理水平的重要内容通过对有关病案中各类信息进行分析、预测，可以为医疗机构就其 学科的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量的持续改进 和经营管理等工作提供详细有用的数据支持，是医院管理层制定发展规划和经营管理的决策依据。 1．5病案是教学、科研和学术交流的重要资料病案可以为教学提供大量生动的临床实例，从而使教学更 加生动具体，更具有科学性和说服力。病案是临床科研的第—手材料，通过分析和整理病案。往往能够总 结疾病的发生、发展和演变规律，筛选有效的治疗手段。 1．6病案是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料随着生活水平的不断提高，人们对自身健康 的保健问题日益重视，根据个人健康状况制定不同的饮食、滋补、健身等保健措施正在受到大家盼关注。 个人健康档案就是如何选择适合自身保健措施的有力依据。 2提高病案质量措施 2．1加强医务人员的责任心和法律观念，提高自我保护意识及对病案质量重要性的自我认识定期深入学 习医疗事故处理条例、职业医师法等相关法律法规，通过列举某些突出典型的事例强化医务人员对 病案在举证倒置中的法律效力及临床价值，提高对病案质量重要性的认识。使医务人员树立牢固的专业思 想，拥有很强的责任心和事业心。 2．2加强岗前培训及基础管理，熟练掌握书写规范，使医务人员养成良好的习惯书写病案的过程是培养 和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。 医疗机构应高度重视对新来院的年轻医师“规范书写能力”的培养，对全体医师进行不定期的培训、考试 和考核，使医务人员养成良好的书写习惯。 2．3严格落实病案三级质控管理，加大环节病案质控力度，