创伤合并严重腹腔感染的早期诊断与综合治疗.docVIP

创伤合并严重腹腔感染35例诊治分析 近年来,随着经济的快速发展,生产、交通、生活事故日益增多，创伤已成为严重威胁人们日常生活的重要因素。以腹部创伤为主的多发伤亦呈逐年增长的趋势。外伤可致腹部一个或多个脏器损伤，常表现为腹腔出血、腹膜刺激症状、休克。如果止血不充分、术后引流不畅、易合并严重的腹腔感染，感染灶多为局限性，即腹腔单发或多发脓肿，若感染继续发展，可并发多器官功能障碍，危及患者生命。严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。2006年10月—2007年10月，我院急诊科共收治多发伤术后出现严重腹腔感染患者35例，现将其诊治过程总结如下。 临床资料：本组例35例，男21例，女14例。年龄16—50岁，平均年龄28.5岁。车祸15例，高空坠落伤8例，塌伤5例，刀刺伤7例；腹部闭合性损伤25例，其中胰腺闭合性损伤10例，肝破裂8例，脾脏合并胰腺破裂7例，腹部开放性损伤10例，其中肝破裂5例，胰腺破裂3例，多脏器损伤2例。35例患者在它院进行不同的根治性手术治疗后均出现严重腹腔感染，其中吻合口瘘10例，胰瘘10例，十二指肠瘘10例，胆瘘5例，合并腹腔脓肿患者15例，合并腹腔出血患者10例，遂转至我院进行进一步治疗。 一、严重腹腔感染的早期诊断 1.血清学诊断 ⑴血清降钙素原（procalcitonin,PCT）：正常值＜0.5ng/ml，轻度感染0.5—2ng/ml，中度感染2—5ng/ml，严重感染＞5 ng/ml。（2）C反应蛋白和细胞因子：C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、IL—6等，严重感染时多升高。（3）白细胞和中性粒细胞：严重感染时两者水平大幅度升高。（4）肾上腺髓质素前体（midregional pro-adrenomedulin,MR-proADM）。通过增加和调节补体活性具有杀菌能力，严重感染患者血清水平升高。（5）心房利钠肽原：（midregional pro-atrial natriuretic peptide,MR-proANP）。在严重感染时可作为早期心功能障碍和心肌抑制的生物之指标。（6）内皮素原（内皮素前体）（C-terminal pro-endothelin，CT-proET-1），在脓毒症患者中，血浆ET-1水平升高，Pro- endothelin是间接评价ET-1释放的可靠指标。目前研究认为PCT是一理想炎症指标，PCT只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染和慢性感染时其血清浓度正常或轻度升高，全身性细菌感染时其血清浓度大量上升，特别是脓毒症或感染性休克时PCT浓度成倍升高。血清高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征。如果细菌性疾病PCT水平持续升高，表明病情处于恶化状态，有必要进一步做其他检查（如病原学检查），反之，PCT水平下降，表明病情有好转趋势，炎症和感染得到有效控制。35例患者入院急查血常规发现白细胞数、中性粒细胞比例明显升高，PCT、C反应蛋白升高，白蛋白低，营养差。 2.影像学检查：严重腹腔感染时患者腹腔内有包裹性积液，单个或多个脓腔，所以此时行CT，可发现一处或多处液性暗区，利用CT亦可看到脏器的损伤程度。对于术后吻合口瘘或肠瘘合并严重腹腔感染的患者，我们可经放置的引流管内打入泛影葡胺造影剂在X线成像下可动态观察造影剂在消化道的运行，及时找出病因。B超亦可用于相关诊断。对于胰腺等位置较深的脏器B超优势不显 此为一腹部创伤合并严重腹腔感染患者的CT，图像清晰显示右下后腹膜有一脓肿，有利于治疗方案的确定。 此为一患者经引流管打入泛影葡胺造影剂后成像的照片，可以清晰看到瘘口位于横结肠位置，有利于治疗方案的确定。 3.其他诊断方法：经皮穿刺脓液或血液进行细菌学培养，便于抗生素的正确选择。引起腹腔感染的致病菌常见的有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、肠球菌。 各种辅助检查的综合利用是诊断严重腹腔感染的金标准。 严重腹腔感染的综合治疗 基础治疗 （1）早期复苏和器官功能的支持对后续治疗工作打下很好的基础。通过综合利用晶体或胶体液、血管活性药物来使患者的平均动脉压和腹腔灌注压控制维持在有效水平。严重的腹腔感染患者易并发多器官功能障碍，应立即在多器官功能障碍发生后的6小时之内立即进行复苏，如增加有效循环血容量，用去甲肾上腺素和特立加压素来升高血压。（2）合理利用抗生素：利用抗生素前，应设法取得腹腔感染标本进行细菌培养与药敏试验，接着可根据治疗反应与细菌培养结果调整抗感染药物的使用，为防止筛选出耐药菌，应避免反复调整抗生素，调整抗生素前，应明确有无惨余感染灶或新感染灶的出现，尽量通过外科手段处理新的感染源。 2.控制感染源 研究表明早期对腹部创伤并发严重腹腔感染的患者行根治性手术，患者的存活率并不高，因为严重创伤的患者生理潜能往往已濒临耗竭，常出现可致命的凝