护理文书质量分析.pptVIP

护理文书质量分析 护理文书中存在问题 护理评估单 体位与病情不相符 饮食与实际病情不相符 护理体检内容未与主诉相一致 药物依赖不明确 阳性资料缺乏与疾病诊断紧密结合 无实验室数据 无检查结果 无主诉 出院指导 无患者签名 饮食与病情不相符：外科病人应普食 活动与休息过于简单：“劳逸结合，预防感冒” 服用药物无记录：记录特殊用药记录 无我科特殊交代 带管病人无拨管时间交待 服用免疫抑制剂病人无相关交待 肾活检病人、肾囊肿病人穿剌后1周内避免活动过度 护理记录 体温记录 发热病人体温应在处置后30分钟有记录 用药后无效果观察记录 降温后无出汗及其他不适记录 血培养后无结果记录 未记录入电脑 呼吸记录 呼吸困难时，常常是正常呼吸，未真实数 吸氧病人无紫绀情况记录 无吸氧前后脉搏和呼吸的改善情况记录 血压记录 前后血压相差甚远 病情小结中无口服降压药与血压关系记录 血压低时无观察处置记录 血压值异常时无交待和观察记录 血液透析相关记录 无超滤量记录 无相关发症：出血、血压变化等 CRRT：无超滤量记录，每天应有相应的记录量 腹膜透析相关记录 无超滤量记录：病情总结中要记录、每天病情记录中要记录 无放出透析液性质记录 无腹透管相关情况记录 手术病人 术前灌肠后无排泄情况记录 医嘱是清洁灌肠，实际上是通便而已，未达到清洁灌肠的目的。 无手术室接的时间 无回科时间 管道情况交待不清楚 三天后