神经介入操作流程.docVIP

神经介入工作流程 注：1、CTA或介入治疗前均需行Hunt-Hess或WFNS分级以客观评估病人状态 2、没有经过治疗的破裂动脉瘤,在发病后24h之内的再出血风险约为3%～4%或更高,并且多数发生于首次出血后的2～12h。此后第1个月,再出血风险为每天1% ～2% , 3个月后为每年3% ( Ⅰ类B 级证据)。（2009年ASA动脉廇性蛛网膜下腔出血的治疗指南）医生必须高度警惕再出血的发生并将其危害程度向病人家属交待，争取早期诊断早期干预。 3、动脉廇介入手术前或情况允许需行双侧股、髂动脉B超，围手术期酌情使用抗生素。一旦确定介入治疗需请放射科会诊安排手术时间，麻醉方式原则上选择全麻插管，需在手术日前一天向麻醉科送麻醉通知单。 4、适应证：①破裂动脉瘤如患者全身情况可耐受麻醉,技术可以达到治疗目的, 可以行介入治疗。分级：1－3级应积极治疗, 4－5级酌情处理。②未破裂动脉瘤患者全身情况可耐受麻醉,且技术可以达到治疗目的, 可以行介人治疗。 5、禁忌证：①全身情况不能耐受麻醉。②目前介入技术不能达到治疗目的。③患者和或家属拒绝介入治疗。④其他不适合进行介入治疗的情况。 6、并发症及处理： 1）脑血管痉挛：①原因：SAH本身所致,或血管内导管、导丝的刺激。②处理, 动脉内缓慢给予婴粟碱或静脉泵入尼莫同。 2）血栓形成：① 原因：未抗凝或抗凝不完全, 同轴系统没有进行持续灌注。②处理： 按急症溶栓常规溶栓, 应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓, 尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小, 应以影像上血管通畅为标准。 3）动脉瘤破裂：①原因： 动脉瘤自然破裂；导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂, 弹簧圈过度填塞而导致撑破动脉瘤。②处理： 保持镇静。中和肝素, 给予止血药物。降低体循环血压, 减少破口出血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂的注射。降低颅内压。栓塞术后常规扫描。 4）脑缺血：①原因, 血管痉挛及其他血管病变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧支循环不足、手术操作时间过长。②处理：对于机械性压迫者, 给予升压、抗凝、扩容治疗血循环代偿不足者, 若升压、抗凝、扩容治疗无效时, 可行急诊搭桥术。 5）弹簧圈断裂、移位处理①一旦发生, 尽可能将弹簧圈从血管内拉出。②无法取出者, 尽可能将弹簧圈解旋, 拉至降主动脉内。③取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗。④取出失败时, 也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。 动脉瘤介入手术围手术期准备 术前准备 完善放射科会诊，确定手术日期（需落实具体时间：介入组确定大概时间后由病人所在医疗组与放射科协调，必要时向主任报告），送DSA通知单到放射科 完善麻醉科会诊（动脉瘤常规为全麻插管），送手术通知单到手术室 完善神经外科会诊，并通知其介入手术日期，做好中转介入治疗转开颅手术准备 完善术前检查：三大常规、肝肾功能、E4A、凝血四项、心电图，双侧股动脉及髂动脉B超，输血四项＋定血型＋交叉合血 完善术前小结、术前讨论（医疗组，模板） 完善手术预案、签手术同意书（介入治疗组） 落实病人医疗费用 术前医嘱：术区备皮（双侧腹股沟区及会阴区）；术前禁食、水6小时，术前使用抗生素；术前针：阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1，im，术前30分钟 准备药品及相关物品到导管室： 肝素钠　 1.25万U＊1支　　　 碘海醇350：100ml＊2瓶 鱼精蛋白注射液　　1支　　　 尼莫同　　 50ml＊1瓶 尿激酶　　100万U＊1支　 输液泵及加压输液袋 生理盐水 500ml*5瓶 建立二组静脉通道，带病历、影像资料，送病人入导管室 二、术后处理： 1．术后病人常规到神内ICU治疗观察1天，监测生命体征及神经功能评估，观察足背动脉搏动情况 2．自然中和肝素者，术后3小时行急诊凝血四项检查，根据检查结果约术后6小时拔鞘 3．拔鞘后伤口压迫止血6小时，患肢伸直制动24小时 4．维持血压稳定于基础血压稍低水平 5．防治脑血管痉挛（静脉持续泵入尼莫同） 6．酌情抗凝、抗血小板治疗（拔鞘后2小时开始使用） 7．抗炎治疗2－3天 8．补液促进造影剂排空及对症支持处理 9．完善手术记录及术后病程（模板） 术后观察与治疗（在ICU或回原组） 介入手术前谈话与治疗实施（治疗人员主持）原医疗小组派医生协助全过程 医疗谈话与神外会诊（由医疗小组长或其指定人员负责完成） 科室内评估（在治疗小组意见完成后24小时内完成）必备人员应有：科主任、本组医疗小组长、介入治疗人员3人以上。 介入治疗小组评估（出CTA或阳性结果报告后48小时完成） CTA评估（SAH一般在入院后48小时内完成）由医疗小组负责 CT等初步评价（在门急诊完成） CTA阴性结果先予保守治