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结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术体会 发表时间：2010-11-12 11:40:34 来源：创新医学网医学编辑部 　　谢开斌 刘晓辉 陈建富 李桂良宋文周677000云南临沧市第二人民医院普外科 　　【关键词】腹腔镜胆囊切除术 　　腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊疾病的金标准。在LC过程中常可遇到胆囊颈部结石嵌顿，现将61例LC术中胆囊结石嵌顿的处理体会报告如下。 　　资料与方法 　　一般资料：近年来收治行LC患者2000余例，术中证实有胆囊颈部结石嵌顿61例，男28例，女33例。21～82岁，平均54.3岁。术前B超诊断胆囊萎缩9例，胆囊肿大31例，胆囊颈部结石嵌顿31例。结石嵌顿在Hartmanns袋30例，病程3个月～37年，术前2个月内有急性发作史者29例。 　　手术方法：气管插管全麻下按常规LC手术。对于术中发现胆囊体积增大、胆囊壁水肿明显、张力增高，妨碍抓持或影响胆囊颈部显露者先行胆囊穿刺，吸出胆囊内积液或胆囊开窗减压，再按常规方法切除胆囊;如胆囊颈部无明显粘连或虽有粘连但尚能在镜下分离者，则分离粘连后处理胆囊管和胆囊动脉再顺行切除胆囊或大部分切除胆囊;对胆囊三角解剖关系欠清或粘连严重者，视情况逆行切除或必要时中转开腹;对术中创面渗液较多、胆囊周围炎症水肿严重者，术后于右肝下间隙内或网膜孔内放置引流管。 　　结果 　　胆囊颈部结石嵌顿61例中均完成LC例，无中转开腹。术中见结石嵌顿在胆囊管内者31例(51.6%)，结石嵌顿在Hartmanns袋30例(48.4%)。1例术后发热、黄疸、腹痛等，经B超、CT等检查证实胆总管结石，经ERCP取石后治愈，取出结石1～3枚，结石直径0.1～0.5cm;所有病例随访3个月～2年，均无其他并发症。 　　讨论 　　腹腔镜胆囊切除术开展初期，急性胆囊炎伴结石嵌一直被列为LC的相对禁忌证[1]。随着LC数量的增多和手术经验的积累，部分相对禁忌证甚至是绝对禁忌证现已成为适应证。临床实践表明，对胆囊颈部结石嵌顿行LC是安全可行的，但手术难度较常规LC大，术中如处理不当可致严重并发症。 　　术前详细了解病情，尽量完善术前检查，尤其是B超检查结果，以便了解患者的胆囊病变情况、大小、形态、结石的大小和分布、胆囊壁的厚度、胆总管有无扩张等。 　　手术时机的选择，胆囊结石嵌顿多伴有急性炎症，易造成胆囊壁的水肿和周围组织如大网膜、十二指肠或胃等脏器的粘连。笔者的经验是“早晚原则”，即1～3天内可以行急诊LC，因为急性炎症早期胆囊壁虽然水肿但是有间隙，容易解剖。4～6天若右上腹无腹膜炎可行LC，但手术难度大。7～14天最好不行LC，系统抗感染治疗、炎症水肿消退吸收，3个月后再行LC，可降低并发症和中转率，提高LC安全性及成功率。 　　胆囊颈部结石嵌顿尤其是结石嵌顿于胆囊管时常伴有胆囊内积液，胆囊肿大、张力增大，造成术中抓持牵引困难，影响操作。笔者的体会是直接用专用穿刺针在胆囊底部穿刺抽吸胆囊内积液或用电凝钩在胆囊体部直接开窗引流减压，以期易于术中抓持，为手术操作提供方便。 　　胆囊颈部结石嵌顿的处理和胆囊切除。对胆囊颈部结石嵌顿的处理需根据结石嵌顿部位的不同采用不同的方法进行处理。胆囊结石嵌顿可嵌顿于胆囊管内和Hartmanns袋内。嵌顿于胆囊管内的结石多为0.3～0.5cm的小结石，较大的结石大多嵌顿于Hartmanns袋内。对于前者可先尝试用分离钳沿结石下缘轻轻将结石推挤回胆囊，以分离出足够长的胆囊管上一次性结扎夹;如胆囊管短，只有上一枚一次性结扎夹的间隙，则在结石下缘紧靠结石处上一枚一次性结扎夹，在一次性结扎夹和结石间剪断胆囊管;如结石嵌顿较紧，且胆囊管无间隙可供上一次性结扎夹时，可在胆囊侧后壁靠近Hartmanns袋附近切开胆囊壁，挤出结石，使胆囊管有间隙后再上一次性结扎夹[2]，剪断胆囊管;如结石嵌顿在胆囊管内，且距胆总管较近，则可在结石表面，胆囊侧后壁切开胆囊管的一部分，长度不超过结石的1/2，且距胆总管至少要预留上一枚一次性结扎夹的距离，将结石取出或用分离钳将结石挤压出胆囊管，再上一次性结扎夹。在处理结石时尤其要注意切忌暴力，以免造成胆道损伤和出血;挤压或挤推结石时注意方向，避免将结石挤入胆总管。本组有1例术后发生胆总管结石，可能与手术中操作不慎将胆囊管内结石挤推入胆总管所致。结石嵌顿较紧时，有报道采用将结石钳碎后挤回胆囊的方法进行处理[3]，但这样做有造成将细小结石落入胆总管内的危险，最好不用。较大结石多嵌顿在Hartmanns袋内，对于这种情况处理起来相对嵌顿于胆囊管的结石要容易。只要胆囊管有足够长度，可以直接上一次性结扎夹夹闭胆囊管，不必过多理会嵌顿的结石;如胆囊管较短，可直接紧贴结石上1～2枚一次性结扎夹，在结石和一次性结扎夹间剪断，胆囊管远端不必再上