肝门部胆管癌术后并发症的护理.docVIP

肝门部胆管癌术后并发症的护理 雷阳阳 廖培娇许红璐 李尚琴(中山大学附属第一医院肝胆外科，广东广州510080) 摘要 目的探讨肝门部胆管癌术后并发症的护理方法。方法对我院2003年12月～2008年11月的148例肝门部胆管癌治疗病例进行回顾性分析。结果106例接受手术，34例根治性切除，3l例仅R1或R2姑息性切除。术后并发症33例(31．1 ，33／106)，胸腔积液，切口感染和腹腔感染最常见，术后u 例(10．4 ，11／106)患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均经恰当治疗和悉心护理后治愈出院。结论重视对术后并发症的预防、观察和护理，可以减少术后并发症和死亡率、加快患者康复。关键词 肝门部胆管癌 手术 护理?????? 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)_1j，是指累及胆囊管开口以上的上1／3的肝外胆管并常扩展至肝管汇合和一侧或双侧肝管的癌，是胆管癌中最常见且最难处理的一种。根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌唯一的方法，但因该肿瘤所处的特殊位置，诊断往往延迟，而且其有向邻近组织、血管、神经浸润和向肝内胆管扩展的特点，因此，根治性切除率低，预后不佳。随着外科解剖学、病理学、影像学及手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗有了一定的进展，预后也有了明显的改善L2。]。1 临床资料1．1 一般资料 2003年6月～2008年¨ 月我院共收治肝门部胆管癌患者148例，男99例，女49例，平均年龄56岁。I临床症状包括：中上腹不适(99例)，饱胀及食欲减退(110例)，皮肤及巩膜黄染(143例)，畏寒发热(67例)，黑便(10例)。合并有胆囊结石者1O例，肝内胆管结石者6例。1．2 治疗方法36例黄疸病人术前接受经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄治疗。所有患者均经术前影像学检查或剖腹探查证实为肝门部胆管癌。手术方法包括：肿瘤切除74例(50．0 )，其中左半肝切除加胆管空肠吻合术38例，右半肝切除加胆管空肠吻合术24例，肝方叶(VIb段)切除加胆管空肠吻合术10例，以及肝移植术(2例)；剖腹探查加单纯内外引流术39例(26．3 )；剖腹探查活检术9例(6．1 )；非手术治疗26例(17．6％)，为PTCD或胆道内支架引流。2 结果术后并发症34例(27．9 )，包括：胸腔积液(10例次)，肺部感染(4例次)，切口感染(7例次)，腹腔感染(6例次)，上消化道出血2例次，腹腔出血(1例次)，胆漏(1例次)，肝功能衰竭(3例次)。其中肿瘤切除术后并发症发生率32．4 ，肿瘤未切除的姑息手术并发症发生率2O．8％。肿瘤切除术中，根治性手术术后并发症发生率为28．6 ，而姑息性切除术后并发症发生率为37．5 。术后11例(9．0 )患者因多器官衰竭、感染性休克死亡。其余患者均治愈出院。3 并发症的观察与护理3．1 腹腔出血 文献报道发生率为10 [2]。术后24 h内出血可能为术中结扎不牢所致的吻合口出血；术后3～10 d出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。因此，术后应严密监测生命体征变化，观察引流液的量、性质、颜色并记录，发现异常及时报告医生处理。3．2 上消化道出血3．2．1 应激性溃疡出血由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态，加上胆盐破坏胃黏膜屏障，直接或间接导致胃黏膜屏障防御能力降低，发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物的颜色、性质和量以及血色素的变化，密切观察出血量，记录呕吐物和大便的颜色、性状、量。一般24 h内可引出150～380 ml淡红色或草绿色胃液，一旦发现为新鲜血性液体量不断增多，应考虑为活动性出血，及时通知医生处理。3．2．2 胆道出血或胆肠吻合口出血如胆道支架管引出血性胆汁，表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能，可先采用生长抑素、止血药、输血等治疗，如不能控制，则应该果断剖腹探查止血。本组ll例术后死亡患者中有1例因术后胆道出血合并感染性休克、多器官功能衰竭死亡。3．3．3 肺部感染术后持续性高热、咳嗽、咳痰提示有肺部感染存在，听诊肺部有湿性哕音或者经X线片证实，本组术后患者出现肺部感染4例。给予半卧位，雾化吸入2～3次／d，每2 h协助患者翻身后予肺部叩打促使痰液排出。鼓励其深呼吸及有效咳嗽，并注意保暖避免受凉。病情许可时协助病人下床活动。按医嘱准确使用抗生素。3．3．4 胆漏胆漏常见的原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等 j。术后注意观察腹腔引流液颜色、量、性质，腹部体征及体温变化。一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液，如出现棕黄色或黄绿色的胆汁样液体，应考虑发生胆漏，及时报告医生处理，治疗胆漏的最好方法为超声引导下穿刺引流，只要