骨代谢生化标志物临床应用指南.docVIP

骨代谢生化标志物临床应用指南（第一版修改稿） 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 前言 骨代谢生化标志物是从血液、尿液中可检测出的骨代谢产物及骨骼调控的相关激素，可反应骨代谢状态，对代谢性骨病的诊断、治疗以及疗效评价等具有明确的指导作用。随着临床研究的深入和检测方法的进步，骨代谢生化标志物的临床应用日益广泛。然而在实际应用中，对如何选择合适的标志物、实验室检测方法标化、参考值制定、临床意义解读等，还存在较大差别，亟需规范。因此，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定本指南，现予以公布。 骨骼是具有代谢活跃的器官，与全身其他器官系统一样，具有生长发育、衰老、病损等生命现象。在这些过程中，骨骼将会受到多种调控激素或疾病因素的影响，呈现出骨骼代谢改变，从而导致骨骼形态、结构等物理学变化，在临床上表现出各种状态下的不同特征。骨组织、细胞在代谢过程中存在许多代谢产物，这些代谢产物将会在骨组织局部、体液中呈不同浓度的分布，它们不但影响骨组织的塑建与重建，也会对骨骼的各种调控激素进行反馈调节，以此维持骨代谢平衡。 目前，临床上可以通过检测血液、尿液中骨代谢产物及骨骼调控激素等多种生化标志，来推断骨骼的各种代谢状态。这些可被检测的各种生化标志物，统称为骨代谢生化标志物以及骨代谢标志物。 骨代谢标志物可大致分类为以下三类：一般生化标志物、骨代谢调控激素和骨转换标志物（Bone turnover markers BTMs）。一般生化标志物主要指血、尿钙磷镁等；骨代谢调控激素主要包括维生素D及其代谢产物、甲状旁腺素和成纤维生长因子23（Fiberblast growth factor 23，FGF23，又可称为排磷因子和排磷素）等；BTMs则是指在血、尿中检测出的反应骨细胞活动和骨基质代谢的生化产物，通常分为骨形成标志物和骨吸收标志物两类，前者代表骨细胞活动及骨形成状态，后者代表破骨细胞活动及骨吸收状态。 本指南依据国内外已发表的研究，通过对证据进行质量分级给出推荐，用以指导骨代谢指标的检测、结果解读以及在代谢性骨病诊治中的应用。证据质量分级及推荐的评价标准采用美国预防医学工作组（U.S. Preventive Services Task Force）推荐的方法，具体如下： Ⅰ级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； Ⅱ-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； Ⅱ-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据； Ⅱ-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究和专家委员会报告的权威意见。 A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为； B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； E级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 骨转换标志物 （一）骨转换标志物的分类和来源 BTMs分为骨形成标志物和骨吸收标志物两大类。 骨形成标志物即在骨形成中由活化的成骨细胞表达或释放的、能从不同角度反映成骨细胞功能的直接或间接产物。成骨细胞中有大量的I型前胶原，骨形成时I型前胶原被分泌到细胞外，随即裂解为I型前胶原N端肽（N-terminal propeptide of type 1 collagen，PINP）、I型前胶原C端肽（C-terminal propeptide of type 1 collagen，PICP）和I型胶原三个片段。I型胶原将被组装在类骨质中，无机矿物质（钙和磷）沉积于其中即形成羟基磷灰石（即类骨质的矿化）。后两者则作为代谢产物进入到血液、尿液中，它们就是临床上所检测的反映骨形成的生化标志物（1）。骨特异性碱性磷酸酶（Bone-specific alkaline phosphatase，bALP）由成骨细胞分泌，是将单磷酸酯水解成无机磷的细胞外酶，在矿化过程中不仅在局部增加无机磷的浓度，还可破坏抑制矿化结晶的焦磷酸盐，或起到钙结合蛋白或Ca2+-ATPase的作用（2）。骨碱性磷酸酶是总碱性磷酸酶的重要部分，在肝功能正常的个体的血液中来源于肝脏和骨骼的碱性磷酸酶各占总碱性磷酸酶的一