高位胃溃疡误诊为不稳定型心绞痛12例分析.docVIP

高位胃溃疡误诊为不稳定型心绞痛17例分析 庹必祥，王燕（红河州第三人民医院，云南 红河 661000） 关键词：胃溃疡;误诊；冠心病；心绞痛 我院1994年8月～2004年8月按不稳定型心绞痛收治1572例，其中17例（1.08%）最后经胃镜检查确诊为高位溃疡，现分析如下。 Ⅰ 临床资料 一般资料本组17例中，男7例，女10例；年龄41～68岁， 平均54岁。有高血压病史9例，冠心病史12例。 临床表现病程1个月～3年，以胸骨后、前胸部或左下胸部疼 痛为主诉，其中9例疼痛向左前上胸部放射，呈绞痛、钝痛或隐痛，伴有心悸、胸闷、烧灼感，疼痛一般持续2～30分钟，含服硝酸甘油可暂时缓解，疼痛与劳力无关。似与情绪、进食有关，但无特异性。本组静息状态下3例心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、avF的T波低平、浅倒，或伴Ⅴ4～6的T波低平，相应导联ST段下移0.05～0.08mⅤ。查血，尿常规，X胸片、腹部B超均正常，9例粪隐血（+）。本组多次胸痛发作时动态心电图检查示ST-T呈动态改变。但ST段下移＜0.1mⅤ，无ST段抬高病例。 诊断与治疗本组病初全部诊断为冠心病、不稳定型心绞痛， 予抗凝、抗血小板聚集、抗心绞痛治疗7～15天，病情无改善，5例胸痛加重。17例均经胃镜检查发现为高位胃溃疡，其中13例分别合并胃炎、十二指肠球炎或复合溃疡。全部转消化科治疗，症状消失出院。院外巩固治疗4～8周停药，随访1 年胸痛及ST-T改变消失。 讨论 误诊原因及机制 ①高位溃疡多发生于贲门下方、胃底及胃体 小弯垂直部以上1/2处[1],位置较胃溃疡好发部位上移，致其痛感部为及消化道症状不典型；而胸腹脏器的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的定位相互重叠[2]，引起相应体表区域—左下胸部或胸骨后的放射痛与不稳定型心绞痛部位较为相似。②恐惧与焦虑致心电图异常。文献报道人恐惧、焦虑时，亦可以在无器质性心脏病证据的情况下诱发Ⅱ、Ⅲ导联T波低平或倒置，推测是交感与副交感神经瞬息不平衡所致[3]。③扩张冠状动脉使疼痛缓解。含服硝酸甘油后病变部位血管扩张，胃粘膜缺血症状暂时得到改善，平滑肌松弛，疼痛减轻，ST-T异常改善，从而误导医生认为诊断正确。④病人年龄与冠心病患者年龄相近。本组年龄与冠心病好发年龄段重叠，患者和首诊医生潜意识地误认为是心绞痛，相互诱导，造成误诊。⑤对ST-T段改变并非冠心病特异表现认识不足。疼痛发作时心电图存在ST-T异常，临床医生未仔细查体及询问病史，亦为行鉴别诊断及严密的病情观察，过分依赖年龄因素、胸痛主诉和心电图改变，作出不稳定型心绞痛的诊断，而对非特异性ST-T异常认识不足。 防止误诊的措施 　　详细询问病史、仔细查体、严密分析。高位胃溃疡临床表 现为胸痛时，诱发因素和伴发症状与不稳定心绞痛往往不同，前者胸痛持续时间长，多在剑突下或胸骨中下段，而放射部位少见，多余进食有关，心血管表现程度较轻，伴随的ST-T异常为非心肌缺血改变，ST段下移＜0.1mⅤ，无弓背抬高，按胃溃疡治疗有效；后者胸痛部位靠左上，以闷痛、压榨样疼痛或紧缩感为主，多向左肩、臂等多个部位放射，疼痛时间短，胸闷、心悸、出汗、血压波动、心率增快等心血管表现较重且常见，予抗凝、抗血小板聚集、抗心绞痛治疗有效。 严密观察精神因素与ST-T异常的关系。高位胃溃疡患者ST-T 异常随疼痛强度、情绪波动而变化，予镇静或β阻滞剂后，即使胸痛发作，ST-T异常可消失或改善；心绞痛发作时予β阻滞剂心电图改变大多不受影响[3]。 心电图异常不一定有心肌缺血。临床部能单纯根据静息时和胸 痛时的心电图异常来判断患者为心肌缺血，要重视疼痛时心电图的改变[4]。不稳定型心绞痛时ST段呈水平型或下斜性下移，多≥0.1 mⅤ，T波倒置加深或T波假性正常化，也可见ST段抬高；胃溃疡胸痛时心电图改变多出现Ⅱ、Ⅲ、avF导联低平，浅倒或伴Ⅴ4～6导联T波低平，ST段下移＜0.1 mⅤ。 重视有鉴别诊断意义的医技检查。对临床表现与诊断不符或诊 断或治疗效果相互矛盾者，应及时通过相关医技检查进行鉴别。不稳定型心绞痛患者肌钙蛋白升高、静息时活动平板试验阳性可提供诊断阳性可提供诊断依据，胃溃疡患者通过胃镜即可明确诊断。 参考文献： ［１］　嵇均安，孙运良.老年性高位胃溃疡120例临床分析 [J].医学理论与实践，2005,18（2）：136. ［２］　王圣华.老年人与非老年人消化性溃疡的临川对比分析[J].安徽医学，2005.26（1）：70. ［３］　宋健有，郜建卫.临床神经心脏病[M].郑州:河南医科大学出版社,1999.167-169. ［４］　胡大一,马长生.心脏病学实践2000-规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002.183-186. 摘自《临床误诊误治》 2006年7月 第 7 期 第19 卷