鼻部骨折的法医学鉴定.docVIP

浅谈鼻部骨折的法医学鉴定 摘 要：在法医学临床实践中，鼻部骨折是最为常见的一种外伤。根据骨折形态的不同，可分为鼻骨单纯性骨折、粉碎性骨折、上颌骨额突骨折及复合骨折四种类型。由于鼻部解剖结构复杂，使我们在区分不同类型的骨折时存在一定困难，常出现一定比例的误诊、漏诊。本文结合一起鼻部骨折的案例，对法医学临床检验时应注意的问题、不同检查方法的优劣进行粗浅的探讨。 关键词：鼻骨骨折；上颌骨额突骨折；x线片；ct扫描 鼻部及双侧颌面部作为人体暴露、突出部位,经常成为暴力侵害的部位，鼻骨、上颌骨的结构薄弱，很容易在受到重击而发生骨折。因而在法医临床学实践中,鼻部损伤的比例居高不下。以往的诊断主要靠临床表现及普通x线检查,常诊断为鼻骨骨折或属于鼻骨骨折的范畴。上颌骨额突骨折经常被漏诊。随着ct影像技术的广泛应用，我们可以直接从影像片中观察到人体的原始解剖结构，使诊断有了更加简便、可靠的技术手段，对上颌骨额突骨折的认识及诊断也有了更为确切的理解，使鼻部损伤的漏诊、误诊率大大降低。然而，由于鼻部骨性结构复杂，不同的拍摄方法、技巧会导致像片质量的差异，直接影响诊断的准确性。在法医学临床实践中，鼻部骨折、上颌骨骨折的漏诊、误诊仍然时有发生。 根据《人体轻微伤鉴定标准》的规定,鼻骨线形骨折属于轻微伤,而《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定鼻骨粉碎性骨折或线性骨折伴明显移位、上颌骨骨折即可评定为轻伤。因此, 准确鉴别鼻骨骨折、上颌骨骨折是否存在以及骨折的不同形态，不仅关系到损伤程度为轻微伤或者轻伤，还决定着案件性质属治安案件还是刑事案件，最终直接关系到案件的处理。［1］因此，在实践中加强对鼻部损伤的认识、诊断能力是非常有必要的。 1.鼻部骨性解剖结构 鼻部组织结构细微而复杂,鼻骨孔、鼻上颌缝、鼻额缝等细小骨缝稍不留神就有可能被误诊为骨折，因此熟练掌握鼻部正常解剖结构是最鼻部损伤做出准确诊断的基础。 鼻部位于面部中央,由骨、软骨及结缔组织共同组成。鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部为直接支持外鼻的骨骼。鼻骨为两块长方形骨板，外侧缘略呈锯齿形,上厚下薄，上窄下宽，鼻骨间的结合上端紧密，下端则稍微分开，结合线与正中矢状线重合；鼻骨向上与额骨鼻部相连接，两侧与上颌骨额突相连，鼻骨下端在眶下缘水平向下与侧鼻软骨上缘相连；额骨鼻部为两侧眉弓向额鼻棘处自然延伸，在中央的额骨相对凹陷，呈开口较广的“ｖ”形；上颌骨额突位于上颌骨上端突向上方连接额骨、鼻骨和泪骨的部分,呈尖突起状,骨质较薄弱,结合鼻骨支撑于鼻骨两侧，在鼻骨的下方与侧鼻软骨相连。鼻骨与上颌骨额突在解剖关结构上关系密切，鼻骨支持鼻梁上部,保持着鼻梁的高度。上颌骨额突的根部借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨的外缘连接,以此决定鼻背的宽度。 2.损伤机制 鼻骨与上颌骨额突、额骨系骨缝连接区，骨片较小、着力薄弱，同时，外鼻部位置暴露，在较大外力作用下很容易发生骨折。根据力的传递与应力原理，鼻部骨折的形态与受力部位、方向、外力强度以及骨骼毗邻关系相关。当外力发生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到直接作用，容易造成鼻骨骨折；当外力发生在鼻部的侧下方,即上颌骨额突的根部,往往出现单纯上颌骨额突的骨折。外力发生在外鼻的侧外方时，因鼻背承受力的部位不同可出现两种情况,常出现鼻骨、额突的复合骨折。［2］其中，鼻骨与上颌骨额突复合骨折最为常见。 3.不同损伤情况相应的临床表现 除鼻骨损伤共有的鼻腔出血、软组织肿胀等表现以外，鼻部骨折发生的部位不同，临床表现也有所不同。鼻骨骨折表现为鼻梁的下塌和偏斜；上颌骨额突骨折则呈现出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形，向内侧移位、鼻背的局部塌陷,往往患侧通气不畅。［3］这是鼻骨骨折与上颌骨额突骨折的区别点，因此在实践中应注意区分二者的不同，准确认识临床表现特征是我们做出科学诊断的重要依据。 4.不同损伤情况的影像特征 仅仅通过简单的临床表现是无法对鼻部损伤做出准确诊断的，这就需要我们运用x光摄像、ct等先进的科学仪器进行检查。鼻部骨折表现为鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或/和移位，骨缝分离增宽，鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突缝与泪骨缝分离或/和错位。［4］ 以往x线平片检查是鼻区外伤最常用的检查方法,通常摄取x线侧位片辅以轴位片。在多年的临床实践中发现，鼻骨侧位x线片不能很好的显示纵行骨折，也难以区分正常的鼻骨变异。轴位x线片虽然可以区分明显的鼻骨骨折的侧别，但由于x线片密度分辨率差，细小骨折难以区分，因面部其他骨性结构和软组织影的干扰、双侧骨质的影像相互重叠，导致解剖结构难以区分，骨缝有时难以辨认, 很容易漏诊或误诊。特别是对于一侧鼻骨骨折, 且骨折处无塌陷的情况，由于健侧鼻骨挺直无骨折,患侧又无塌陷变形,在影片中遮盖了鼻骨骨折线，不能较清晰地显示骨折，很容易被漏诊；而上颌骨额突与鼻骨紧密相邻,鼻骨位于前上方,额突