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病历书写应遵循以下基本要求：  病历书写应遵循以下基本要求： 病历书写应遵循以下基本要求： 病历书写应遵循以下基本要求： 病历书写应遵循以下基本要求： 病历书写应遵循以下基本要求： 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 诊断步骤和临床思维 TEST PREPARATION 诊断步骤和临床思维 Criteria for use of screening procedures Scheme of Diagnosis Procedure 临床诊断的种类、内容和格式 临床诊断的种类由于诊断依据的不同可以归纳为: History PE L.tests Synthesis analysis inference Medical knowledge Clinical experience Primary diagnosis Therapy observation definite diagnosis Special Tests 临床思维的原则: 1.实事求是原则??? 努力寻找主要诊断根据 怎样否定某一疾病 怎样肯定某一疾病 2.简化思维程序原则 3.“一元化”原则 4.用发病率观点选择诊断的原则 5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 临床上常见误诊的原因 .病史资料不完整,不确切 .观察不细致或检验结果误差 .先入为主,主观臆断 .医学知识不足,缺乏临床经验 警惕见病不见人的弊端 临床诊断（clinical diagnosis）是在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断结论的名称可以说是解剖学与病理密切结合的结果。如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌等。 病因诊断 内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等 二.病理解剖诊断 二尖瓣狭窄,肝硬化 三.病理生理诊断 心功能不全 * * 病历与诊断方法 编写病历的基本要求 1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰 病历的种类,格式与内容 1.门诊病历 2.住院病历 3.再次住院病历 ㈡住院病历 .住院病历 .入院记录 .病程记录 会诊记录 .转出、转入记录 .术前小结与术后记录 .手术记录 .出院记录 .死亡记录 (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 （3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 （5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 （7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。 （9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 （10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。 诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效 要求丰富的医学知识，熟练的临床技能及正确的思维方法。正确掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 1.收集资料（data collection）