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某某中学学生综合情况调查表 班级： 学号： 姓 名 性 别 民 族 生 日 年 月 日 我的联系电话 我的家庭住址 我所毕业的小（或中）学 我的父亲： 年龄（ ）学历（ ） 职业（ ） 我的母亲： 年龄（ ）学历（ ） 职业（ ） 我的父母： 离异 ○ 再婚 ○ 妈妈去世○ 爸爸去世○ 我现在与 （ ）生活在一起 我的家庭生活（请完成以下5个句子）： 我的家是 我的家是 我的家是 我的家是 我的家是 我曾经历过很大的身心挫折： 是的○ 我所经受的挫折是（ ）没有○ 简单描述一下自己（请完成以下句子）： 我是一个 的人； 我是一个 的人； 我是一个 的人； 我是一个 的人； 我是一个 的人； 我是一个 的人； 我是一个 的人； 我是一个 的人； 请选择下列各题中符合自己的选项 1.你的父母最关注你的什么方面 A品德　 B个性　 C脾气　 D学习　 E其他　 2.父母对你的情绪自控能力是否满意 A满意　 B较满意　 C不满意　 D很不满意　 3.父母是否了解你的兴趣、爱好、朋友圈等 A十分了解　 B一般了解　 C不了解　 D十分不了解　 4.父母碰到困难是否和你商量 A是　 B有时是　 C基本不是　 D不是　 5.父母和你的交流时间（次） A每天有　 B几天一次　 C一星期　 D几乎没有　 6.父母和你的交流方式 A正式谈话　 B闲聊　 7.你碰到困难是否向父母求助 A是　 B有时是　 C基本不是　 D不是　 8.你在家每天完成作业时间需要 A半小时　 B一小时　 C1.5小时及以上　 9.你每天在家自主学习时间 A半小时　 B一小时　 C1.5小时及以上　 10.你每天在家自主学习的内容 A老师布置的课外作业　 B家长布置的作业　 C其他兴趣类　 11.家长、老师对你的学习习惯和状况是否满意 A满意　 B较满意　 C不满意　 D很不满意　 12.家长、老师对你在校的表现是否满意 A满意　 B较满意　 C不满意　 D很不满意　 13.你的学习是否快乐 A快乐　 B一般　 C不太快乐　 D很不快乐　 14.家长对你的期望值和一般人相比 A较高　 B一般　 C不高　 15.你的父母在教育你的问题上意见是否一致 A一致　 B不太一致　 C不一致　 D很不一致　 16.你的父母常常在你面前争吵 A没有　 B偶尔有　 C经常有　 17.你的爷爷（奶奶）或姥爷（姥姥）是否参与对你的教育 A参与　 B基本