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附件1 特种作业人员安全技术培训登记表 填表日期： 编号： 姓 名 性别 身份证号 照片粘贴处 培训作业类别 准操项目 所学专业 初(复)训 学 历 工作单位 详细地址 邮 编 联系电话 特种作业证号 主 要 工 作 简 历 该同志经过本单位岗前安全培训和教育，有6个月以上的跟班实习经历，具备参加特种作业人员资格培训的条件。 单位意见（公章）： 诚信 声明 本人所提供的所有材料(包括身份证、学历证明、身体检查合格证明、安全无违章无事故证明、无脱离本岗位6个月以上)是真实可靠的，如有不实，本人愿承担相应的责任。 申办人签名： 是否否同意培训 机构代理考核申请 是 本人签名： 否 本人签名： 初 训 情 况 课 程 学 时 课 程 学 时 理论考 试成绩