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市政公用事业特许经营许可证核发 申 请 审 批 表 安市城管许审字（ ）第 号 企业法定代表人声明 本人（法定代表人）郑重声明，本企业此次填报的《市政公用事业特许经营许可证核发申请审批表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效果的。我知道虚假的声明与资料是严惩的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 一、企业基本情况 企 业 名 称 企业注册地址 企业详细地址 省 地区（市） 县（区、市） 街（路、乡、镇） 号（村） 邮政编码 营业执照注册号 企业类型 工业 建立时间 年 月 日 联 系 电 话 传 真 法 定 代 表 人 职 务 职 称 企 业 经 理 职 务 职 称 技 术 负 责 人 职 务 职 称 企 业 从 业 人 员 状 况 从业人员年末人数 人； 年末离退休人员 人 从业人员年平均人数 人； 其中：管理人员 人 有中专以上学历 人 工 程 技 术 人 员 总数 人 有职称人员 人 其中：中级职称 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人 聘用退休技术人员 人 企业财务生产经营状况 设备 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 固定资产 万元 法人资本 万元 流动资产 万元 个人资本 万元 负债总额 万元 港澳台商资本 万元 净资产 万元 外商资本 万元 企业总收入 万元 固定资产折旧额 万元 利润总额 万元 劳动者报酬 万元 所得税 万元 生产税净额 万元 净利润 万元 营业利润 万元 净资产收益率 % 资产负债率 % 生产经营用固定资产原值 万元 资本保值增值率 % 生产能力 万吨/日 公交车辆台数 标台 劳动生产率 吨/人 人车比 人/车 服务人口 万人 公交线路条数 条 管网长度 公里 公交线路长度 公里 上年度供水（污水、垃圾处理）量 万吨 上年度总营运里程 公里 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准； 2.企业类型按工商营业执照内容填写。 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。  二、企业简介 注；本简介可复制加页 三、企业组织机构框图 四、企 业 经 理 简 历 姓 名 性 别 出生年月 像 片 职 务 职 称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业技术负责人简历 姓 名 性 别 男 出生年月 像 片 职 务 职 称 政工师 最高学历 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。